重症监护；
icu护理常规；
血液加温治疗；
连续性血液净化（机器法）；
股静脉置管处换药；
氯化钙持续静脉泵入；
垂体后叶素持续静脉泵入；
肾上腺素持续静脉泵入；
动脉内压力监测；
有创血流动力学监测床旁；
左股动脉置管处换药prn；
经左股动脉置pio管术后护理常规；
加压袋冲洗管路；
乳果糖口服溶液（杜密克）200000l1瓶瓶；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
持续中心静脉压监测（cvp）；
动脉内压力监测；
左侧桡动脉置管处换药prn；
左侧桡动脉置管术后护理常规；
肝素钠注射液2l:12500u1支；
09氯化钠注射液塑瓶45g:500lx1瓶；
左颈内静脉置管处换药prn；
颈内静脉置管术后常规护理；
记每小时尿量；
……
首次病程记录。
病例特点：
1、患者文在贵，男，63岁，主因“新冠肺炎，皮肤黄染伴食欲减退11月余，突发呕血2天”入院。
2、11月前无明显诱因出现皮肤黄染，无尿黄、皮肤瘙痒，伴食欲下降，腹胀腹泻，伴里急后重，乏力明显，程度逐渐加重，未予重视及诊治。7月前就诊于江城市人民医院，完善检查提示肝功能、胆红素明显异常，诊断“肝硬化”，予对症保肝治疗未见明显好转，后转至市第三人民医院行“人工肝”治疗8天后，同时予对症支持治疗后上述症状较前稍好转。
3、无发热，无呼吸困难，无胸痛心悸，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
4、2天前患者活动时突发明显乏力以及头晕，不能站立，无胸闷心慌，无气短以及晕厥等，遂联系120至江城市人民医院就诊，期间出现恶心呕吐，呕血2次，量共约2000l，伴黑便4-5次，具体量不详。测血压7040hg，血糖485oll，血常规提示hgb52gl，生化提示ast1682ul，alt597ul，考虑新冠肺炎，消化道出血失血性休克，予三腔二囊管压迫止血、抑酸护胃、止血输血以及扩容治疗后，患者生命体征平稳，未再出现明显活动性出血，为求进一步转至我院就诊。我院诊断为上新冠肺炎，消化道出血失血性休克，酒精性肝硬化，脑栓塞，于今日23:00行ti分流手术，术前门静脉压力47hg，术后门静脉压力降至35hg，于胃冠状静脉曲张处置入3个弹簧圈，门静脉内置入支架一枚。手术过程顺利，术中无明显出血，血压水平正常，术后转至我科继续治疗。
5、其他补充内容：患者自患病以来，精神弱，食欲及睡眠差，大便如上诉，小便未见明显异常，近期体重减轻约20kg。
6、既往史：既往曾患甲型肝炎以及轻度抑郁症，余无异常。
7、体格检查：t366cp105次分r21次分bp16575hg神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3，对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率105次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。双下肢无明显水肿。
8、辅助检查：组套血气分析组套：ph:7347↓；p2:247hg↓；氧分压（测定）:1034hg；氧饱和度（测量）:965；氧合指数:3446hg。
初步诊断：1新冠肺炎，消化道出血失血性休克ti术后2酒精性肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张3脑梗塞
诊断依据：1患者老年男性，长期大量酗酒；211月前无明显诱因出现皮肤黄染，无尿黄、皮肤瘙痒，伴食欲下降，腹胀腹泻，伴里急后重，乏力明显，程度逐渐加重。7月前就诊于江城市人民医院，完善检查提示肝功能、胆红素明显异常，诊断“肝硬化”。3无发热，无呼吸困难，无胸痛心悸，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。4外院腹部ct提示肝硬化。5我院介入科术中见胃底食管静脉曲张。
鉴别诊断：1消化性溃疡并上新冠肺炎，消化道出血：一般有上腹痛的病史，腹痛特点呈慢性周期性、节律性，尤其是出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，查体上腹部压痛，急诊胃镜检查提示溃疡病灶可明确诊断。2急性胃黏膜病变并上新冠肺炎，消化道出血：一般有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态者，可能为本病所致出血，胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。3胃癌并上新冠肺炎，消化道出血：对中年以上患者，近期出现上腹痛，厌食、消瘦、上腹饱胀等临床表现，查体上腹部偏右可触及包块，多提示胃癌并上新冠肺炎，消化道出血，胃镜检查见胃黏膜呈团块状隆起，可见出血灶，病理检查可确诊。
病情评估：患者目前病情危重，处于肝硬化失代偿期，凝血功能极差，出血风险高。
诊疗计划：1新冠肺炎，消化道出血，失血性休克，ti术后：患者突发消化道大量出血，予三腔二囊管止血效果欠佳，目前已进行ti术后治疗，注意监测患者粪便常规以及胃内容物潜血，定期复查血常规指标，判断有无再出血。患者大量失血后出现血压下降，予血管活性药物升压，同时予白蛋白、晶体液扩容，ppi抑酸治疗，同时患者血红蛋白水平明显下降，予红细胞输注。密切监测患者血压以及灌注指标变化。2酒精性肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲：患者长期大量饮酒，肝硬化病史11月余，目前肝功能指标明显异常，予保肝治疗，同时监测纤溶功能提示pt明显延长，出血风险极高，予输注血浆补充凝血因子，同时补充ca调整凝血通路，预防再出血。患者ti术后，肝性脑病发生率高，密切监测血氨水平，注意保持大便通畅，保证肠道弱酸状态。3脑梗塞：密切监测患者神志以及瞳孔变化，及时完善头颅ct检查。
病历摘要：患者主因“新冠肺炎，皮肤黄染伴食欲减退11月余，突发呕血2天”入院。初步诊断：1新冠肺炎，消化道出血，失血性休克，ti术后；2酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张；3脑梗塞。目前已行三腔二囊管止血、ti手术治疗，但目前仍有消化道活动性出血。
手术前诊断：1新冠肺炎，消化道出血，失血性休克；2酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张；3脑梗塞。
诊断依据：1、新冠肺炎，皮肤黄染伴食欲减退11月余，突发呕血2天；2、已行三腔二囊管止血、ti手术治疗，仍有消化道活动性出血。
病情评估：危重。
手术指征：三腔二囊管止血、ti手术治疗，仍有消化道活动性出血；
拟行手术名称：经颈静脉肝内门体分流术。
拟行麻醉：全麻。
手术者：刘汉东，助手张，护士林。
麻醉方法：全身麻醉；麻醉医生：郑。
手术经过：体位仰卧位；
术中用药：（麻醉药品除外）术中用药。
患者昨日ti术后患者今日凌晨血压难以维持，会诊后考虑患者肝功能极差，凝血功能不良，加之大量出血，不排除肝包膜出血的可能，告知患者家属上述情况后，决定行腹腔动脉造影。气管插管后患者送至手术室常规消毒铺巾，穿刺右侧股动脉建立血管同路，经鞘引入5frh导管，导管选至腹腔干造影见肝内可以造影剂外溢，引入微导管至肝中动脉，再次造影见少许造影剂外溢，于此处栓入1000u明胶海绵适量，复行造影见栓塞良好，然后微导管选至肝左和右动脉造影未见明显异常，导管选至胃左动脉、有肾动脉及肠系膜上动脉造影均未见明显异常，术中栓塞后患者血压维持在15095hg左右，患者血管收缩纤细，考虑局部栓塞良好，逐渐减少去甲肾上腺素用量，患者血压难以维持，血气分析提示乳酸明显升高，患者无尿，与患者家属沟通后告知目前可疑的出血部位均行造影且等待一段时间后再次造影也未见明显造影剂外溢，之前患者肝功能衰竭，目前可能合并肾功能等多脏器衰竭可能，家属对于上述情况表示理解，患者气管插管呼吸机辅助呼吸。
入院诊断：1新冠肺炎，消化道出血，失血性休克ti术后；2酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张；3脑梗塞；
手术名称：腹腔动脉造影；
出院诊断：1新冠肺炎，消化道出血，失血性休克ti术后；2酒精性肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张；3aki3级；4脑梗塞；
入院时情况：患者主因“新冠肺炎，皮肤黄染伴食欲减退11月余，突发呕血2天”入院。11月前无明显诱因出现皮肤黄染，伴食欲下降，腹胀腹泻，伴里急后重，乏力明显，程度逐渐加重，未予重视及诊治。7月前就诊于江城市人民医院，明确诊断“肝硬化”，后转至市第三人民医院行“人工肝”治疗8天后，上述症状较前稍好转。2天前患者活动时突发明显乏力以及头晕，不能站立，无胸闷心慌，无气短以及晕厥等，遂联系120至江城市人民医院就诊，住院期间出现恶心呕吐，呕血2次，量共约2000l，伴黑便4-5次，具体量不详。当时测血压7040hg，血常规提示hgb52gl，生化提示ast1682ul，alt597ul，考虑新冠肺炎，消化道出血失血性休克，给予三腔二囊管压迫止血后效果不佳，遂转至我院进一步治疗。
住院经过：入院后会诊后于当日23:00行ti分流手术，术后icu给予输血、扩容、升压抗休克治疗。凌晨血压难以维持，再次会诊后考虑患者肝功能极差，凝血功能不良，加之大量出血，不排除肝包膜出血的可能，急诊行腹腔动脉造影，术中可见肝内及肝中动脉出血，遂予明胶海绵栓塞。术后继续给予输血、扩容、升压等抗休克药物，并给予pio监测、crrt肾脏替代治疗。但三腔二囊管内仍可见活动性出血，大剂量血管活性药物下血压不能维持，且呈进行性下降，与家属充分沟通病情，家属经一致商议后决定终止目前治疗，要求出院。与家属沟通终止治疗后果，家属表示理解，尊重家属意愿并签署自动出院同意书。
患者呈中昏迷，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示bp8540hg（大剂量血管活性药物应用），双侧瞳孔等大等圆，直径3，对光反射迟钝。双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率120次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，移动性浊音阳性。四肢轻度水肿。
出院医嘱：继续升压、补液抗休克治疗。