“不要采访我，还有一堆病人要处理。”
“你已经拒绝我太多次了!”
“……”
李家营，男，79岁，脑梗塞
……
异丙托溴铵吸入溶液爱全乐500ugx10支盒；
吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）03g5支盒；
特布他林雾化液（博利康尼）5g:2lx5支袋；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）5gx20片盒；
乌拉地尔持续静脉泵入；
右下肢制动8小时；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
甘油果糖氯化钠固利压注射液250l1袋袋；
硫酸氢氯吡格雷片波立维）75gx7片盒；
icu护理常规；
禁食；
记24小时出入量；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
持续呼吸功能检测；
丙泊酚持续静脉泵入；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
左桡动脉置管处换药prn；
左桡动脉置管处护理常规；
动脉内血压监测；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
保留胃管；
重症监护；
记每小时尿量；
保留导尿管；
氧气吸入；
加压给氧加收；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
指脉氧监测；
心电监测；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
……
24小时内入出院记录。
姓名李家营
职业无
性别女
工作单位无
年龄79岁
住址黄坝村
婚姻已婚
供史者姓名戴启平与患者关系儿子
出生地江城市
入院日期021:29
民族汉族
记录日期：1:05
主诉：新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时。
入院情况患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径30，对光反射存在，左侧瞳孔直径20，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我院神经内科二。既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。
入院诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
治疗经过急诊在全麻下行“脑血管造影术”，术中未见明显大血管栓塞。术后考虑患者大面积脑梗死，血压不稳定，有脑疝、继发脑出血等风险，请我科会诊，拟以“急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）”收住我科。入我科后气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以甘露醇联合甘油果糖脱水降颅压，控制血压，动态患者神志瞳孔变化等对症支持治疗。今日行头颅ct检查提示大面积脑出血，脑疝形成；请神经外科会诊后，建议行外科手术治疗；家属经商量后放弃手术，反复与患者家属交代患者目前病情危重，随时有心跳呼吸骤停危险，患者家属仍拒绝手术及心肺复苏等有创操作，并愿意承担相关风险。请示上级医师后，同意出院，给予办理出院。
出院时间041:40
出院情况患者中昏迷，压眶等疼痛刺激未见肢体活动，双侧瞳孔不等大，左45，右侧2，光发射消失；四肢肌张力不高；右侧病理征阳性。
出院诊断1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）脑出血脑疝形成2、心房颤动3、高血压病3级（很高危）
出院医嘱建议继续住院治疗。
首次病程记录
记录日期：021:4
病例特点：
1、患者李家营，79岁，女性，因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院，
2、患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，
3、无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。
4、遂至我院急诊就诊，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低，建议r检查；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我科。
5、其他补充内容：病程中，患者无发热咳嗽咳痰，无心慌胸闷，神志欠清，无大小便失禁，近期体重无明显增减
、既往史：患者既往身体状况一般，有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详，否认“糖尿病、支气管炎”等慢性病史；否认“结核、伤寒”等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认重大手术、外伤、输血史；否认吸烟、饮酒嗜好；否认家族性遗传性疾病。
7、体格检查：t30c，p103次分，r17次分，bp18380hg，神志欠清，发育正常，查体欠合作，言语不能，理解力差，嗅觉、视野、视力检查不配合。右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。双侧眼裂、额纹对称，右侧鼻唇沟浅、口角低。面部皱眉、蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨不配合。伸舌不配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，右侧深浅感觉不配合。颈软，kernig征、
udzski征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率108次分，律不齐，未闻及早搏音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。