尊敬的病员家属您好：为了防止意外拔管，危及生命，影响治疗，需对他（她）的肢体使用约束带保护。如患者好转，能有效配合治疗，我们会解除约束，让其自由活动。为依法维护医患双方的合法权益，建立互相信任理解的医患关系，我院特告知如下事宜，以便您考虑并做出选择：
（一）使用过程中我们会定时给予松解约束、按摩约束部位，观察肢体有无肿胀，但仍有可能会发生下列意外及并发症：
约束部位缺血皮肤颜色发生改变（青紫），末梢皮温低。
约束肢端肿胀、疼痛、活动障碍。
约束部位皮肤完整性受损。
约束部位或肢体感觉障碍。
约束肢体关节脱位或骨折。
约束器具损坏，发生意外拔管事件。
患者抵触消极情绪。
其他不可预知的意外情况。
（二）易致患者发生并发症可能性增大的疾病：糖尿病、血液病、骨质疏松、精神疾病、风湿免疫系统疾病、其他。
（三）在操作之前，医护人员将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，约束中一旦出现上述意外或并发症，我们将全力予以妥善处理。
（四）若您有疑问，请及时与经治医师或护士长联系，我们会认真听取并给予耐心的解答，您有权知道该操作的性质、目的及危险性；有权选择同意或拒绝该治疗，您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该操作，就表明您已清楚所做决定可能的风险和后果。
（五）本操作需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后才予以实施。但是在患者家属未做出决定和签字之前，如患者出现极度烦躁企图拔管等紧急情况时，我院会立即实施约束以确保治疗护理的顺利进行，同时电话告知家属。
作为病员（及或病员家属、关系人），我已仔细并理解了上述各项告知内容，经治医师亦向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟定的治疗我已充分知情。经过慎重考虑，我自愿承担由施行该手术而产生的全部合法的治疗风险和费用。
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高危压力性损伤（pi）发生风险告知书。
姓名秦槐花，性别女，年龄56岁，病区重症1，床号3，住院号0101287744。
尊敬的秦槐花患者及家属：
经评估，患者
aden评分≤11分，存在pi发生的高风险性。特告知以下事项：
一对pi的认识：
pi是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。pi一旦发生，对患者的健康危害较大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪护人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。
（二防范难免pi的措施：
pi防范主要在于定时给患者翻身，使用气垫床及减压敷料，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增加患者营养摄入。
三患者的pi发生将难以避免：
患者不同程度存在以下原因：昏迷、瘫痪或者需要长期卧床不动；全身营养状况差，石膏固定或者有较硬的衬垫物等。既使采取pi防护措施也极易发生pi。
（四）本告知书一式两份。医院、患者家属各保留1份。
pi风险已充分告知，望您能积极配合防pi措施的落实，若无法避免发生pi也请您理解并继续配合治疗。
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气管插管和机械通气知情同意书。
姓名：秦槐花，性别：女，床号：3，住院号：0101287744。
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知患者有呼吸衰竭危险，需要人工气道进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1我理解任何麻醉都存在风险。
2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
文本框
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
1我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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纤维支气管镜肺泡灌洗和检查术知情同意书。
姓名秦槐花，性别女，年龄56岁，病区重症1，床号3，住院号0101287744。
诊断:新冠轻症、重症肺炎ards；
患者因气道引流支气管肺泡灌洗检查拟行纤维支气管镜术，1纤维支气管镜肺泡灌洗及吸痰术2纤维支气管活检术，本院医师将本着为病员消除病痛尽一切努力，认真负责，细心严谨，严格按照规则办事。为依法维护医患双方合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知入下事项，以便您考虑并做出选择：
一：由于目前医学科技水平有限，即使在医护人员已认真尽到工作责任的情况下，接受上述治疗的病人在治疗过程中，仍可能发生下列意外及并发症：
1、局麻药物过敏；
2、血压降低或升高；
3、手术过程中发生难以控制的气道出血危及生命；
4、手术过程中发生气胸危及生命；
5、手术过程中发生呼吸心跳骤停或者严重心律失常危及生命；
6、手术过程中出现氧合下降危及生命；
7、支气管痉挛；
8、感染及感染加重；
9、其他需要说明的事项：
二、由于患者具有多种等合并症，发生并发症的可能性增大。
三、在治疗之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，治疗中一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救；
四、若您有疑问，请及时与经治医生或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心检查，您有权知道该治疗的性质、目的及危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝拟定的治疗。您的意愿将会得到尊重。但是，您接收该治疗方案，就表明您已清楚所做决定可能的风险和后果；
五、本治疗需要在你接受了上述解释并履行签字同意手续后，才能予以实施。
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作为病员（及或病员家属、关系人），我已仔细并理解了上述各项告知内容，经治医生亦向我做了充分的说明和解释，对于贵院拟定的治疗我已充分知情。经过慎重考虑，我签字同意贵院实施该治疗，并自愿承担由此而产生的全部合理的治疗风险及费用。
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姓名：秦槐花，性别：女，年龄：56岁，病区：重症1，床号：3，住院号：56546。
诊断：新冠轻症、重症肺炎ards。
患者因呼吸衰竭辅助呼吸需行无创机械通气，本院医师将本着尽一切努力为患者消除病痛、认真负责、细心谨慎、严格按照操作规范实施的原则进行救治。为依法维护医患双方的合法权益，建立互相信任理解的医患关系，我院特告知如下事宜，以便您考虑并做出选择：
一、由于目前医学科学水平所限制，即使在医务人员已认真尽到工作职责的情况下，接受上述治疗的患者在治疗过程中，仍可能发生下列意外及并发症：
一无创机械通气并发症；
（1）颜面部损伤；
（2）紧张、焦虑、幽闭恐惧；
（3）腹胀、呕吐、误吸；
（4）吸入性肺炎；
（5）气胸、张力性气胸；
（6）血压波动、心律失常；
（7）其他不可预料的意外情况。
（二）由于患者具有多种基础疾病，发生并发症的可能性增大。
二、在无创机械通气前及治疗中，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救。
三、若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答，您有权知道该无创机械通气的性质、目的及危险性，以及可能取代的其它方法及其利弊；有权选择同意或拒绝该治疗。您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该操作，就表明您已清楚所作决定可能的风险和后果。
四、本操作需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施；但是在患者家属未做出决定前，如果患者出现低氧或其他危及生命的紧急情况时，我院会立即予以无创机械通气辅助呼吸进行积极抢救治疗，同时电话告知家属。
经治医师签字：刘汉东
作为患者（及或患者家属、关系人），我已仔细并理解了上述无创机械通气各项告知内容，经治医师亦向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟定的手术我已充分知情。经过慎重考虑，我自愿承担由施行该手术而产生的全部合法的治疗风险和费用。
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pio术知情同意书。
姓名秦槐花，性别女，年龄56岁，病区重症1，床号3，住院号0101287744。
诊断：新冠轻症、重症肺炎ards。
患者因监测血管内容量血管外肺水血流动力学心脏功能需行pio导管置入术监测血流动力学，本院医师将本着为病员消除病痛尽一切努力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并作出选择：
一、由于目前医学科学水平所局限，即使在医务人员已认真尽到工作职责的情况下，接受上述手术的病人在手术过程中，仍有可能发生下列意外及并发症：
（一）术中并发症：
1局麻药物过敏；
2穿破动脉导致血肿、出血；
3导管插入夹层；
4导管插入困难；
5严重心律失常、心跳呼吸骤停；
6空气栓塞；
（二）术后并发症：
1出血；
2感染（全身、导管或穿刺局部感染）；
3下肢缺血；
4球囊破裂；
5深静脉血栓形成；
6导管异位；
（三）由于患者具有多种等合并症，发生并发症的可能性增大：
二、在手术之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，手术中一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救；
三、若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答，您有权知道该手术的性质、目的及危险性，以及可能取代的其它方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗手术。您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该手术，就表明您已清楚所作决定可能的风险和后果：
四、本手术需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施。
作为患者（及或患者家属、关系人），我已仔细并理解了上述pio导管置入术各项告知内容，经治医师亦向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟定的手术我已充分知情。经过慎重考虑，我签字同意贵院施行该手术，并自愿承担由此而产生的全部合理的治疗风险及费用。
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