“什么时候，江城能像京州就好了。”
“经历了那么多风雨，还怕等不到晴空吗？”
刘汉东听着两个护士的交谈，不免一阵感慨。
全国的疫情形势在向好发展，不过江城的状况还是不能掉以轻心。
这不，新的病人又接踵而至。
……
姓名：秦槐花；
职业：工人；
性别：女；
工作单位：-；
年龄：56岁；
住址：鼓楼区4-33号；
婚姻已婚；
供史者姓名：李钦明；与患者关系：儿子；
出生地：江城市
入院日期：00:51
民族：汉族；
记录日期：01:27
主诉：发热2周，加重伴胸闷气喘8天；
现病史：患者2周前受凉后出现发热，体温最高39c，伴畏寒、乏力，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无心悸胸痛，无腹痛腹泻。至社区医院，具体治疗不详，无明显改善。8天前患者上述症状加重，并出现胸闷气喘，伴咳嗽咳痰，白粘痰，量少，至江城市第一人民医院，神志清，呼吸急促，查血气（静脉）：ph:7516p2:2hg氧分压:343hg碳酸氢根浓度:233oll，血细胞分析：白细胞计数:1850x109l血红蛋白:118gl中性粒细胞比率:878，降钙素原102ngl，流感病毒检测阴性，ct示两肺磨玻璃影，伴间质性病变，纵膈淋巴结肿大肝脏多发囊肿，具体治疗不详，面罩吸氧下患者胸闷气喘无改善，为进一步治疗至我院急诊，神志清，精神萎靡，气喘明显，查体:体温369c心率116次分血压151104hg呼吸频率32次分，双肺呼吸音粗，可及明显干湿性啰音，无创呼吸机辅助呼吸（fio2100peep5h2o）指脉氧最低降至80，患者病情危重，以“新冠轻症、重症肺炎”收入我科。
既往史：平素健康状况：一般；
传染病史否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；
预防接种史：按计划进行；
外伤史：否认外伤史；
手术史：否认手术史；
输血史：否认输血史；
过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史；
个人史：居留地：当地；地方病或传染病流行地区接触史：无；接触情况：-；
吸烟：无；-年-支；戒烟--年；饮酒无；其他嗜好无；
工作环境特殊接触史：无；接触情况：-；冶游史：无；
婚姻史：已婚；结婚年龄：适龄结婚；配偶健康状况：一般；
月经史：经量：少；颜色：暗红；痛经：无；经期：规则；其他：-；
生育史：妊娠1次；顺产1次；流产0次；早产0次；死产0次；剖宫产0次；其他-；
家族史：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史；
体格检查：体温369c；脉搏113次分；呼吸50次分；血压11364hg；
一般状况：发育正常；体型无力型（瘦长型）；营养：中等；意识：镇静；
初步诊断：1、新冠轻症、重症肺炎？2、ards（重度）3、seis感染性休克；
住院医师：徐医生。
入院诊断：1、新冠轻症、重症肺炎？2、ards（重度）3、seis感染性休克；
上级医师：刘汉东。
……
密闭吸痰管；
胃管（复尔凯）；
胃管（佰通）；
精密尿袋；
硅胶通气面罩；
血滤配套；
压力传感器；
主动脉内球囊导管；
热稀释漂浮导管；
容量监测仪及附件；
pio压力线；
经皮切开插管；
气切套管；
血液灌流器；
血浆过滤器；
胃肠造口管；
空肠造口管；
双腔血滤管；
一次性呼吸管路；
持续湿化接头；
eo套包；
静脉插管（麦柯维）；
动脉插管（麦柯维）；
胃肠营养管；
动静脉留置针；
行气通便贴；
活性银离子抗菌液；
汇涵术泰护创液；
伤口护理膜；
雾化面罩；
牙垫；
复合式过滤器（人工鼻）；
复尔凯胃造口管；
医用超声耦合剂；
3tegaderchg抗菌透明敷料；
康惠尔溃疡贴；
藻酸盐功能性敷料；
美皮康敷料；
中心动脉压及脉波测定；
……
抢救记录。
记录日期：03:55；抢救开始时间：01:00；抢救结束时间：02:30；
疾病诊断:1、新冠轻症、重症肺炎？2、ards（重度）；3、seis感染性休克；
病情变化、抢救过程患者入科时呼吸窘迫明显，频率50次分，指脉氧降至，无口唇紫绀，无大汗淋漓，查体:t360c，p113次分，r50次分，bp11364hg，两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，ct示双肺渗出实变明显，立即予以吸痰，经气道内可吸出中等量黄白粘痰，行肺复张1次，指脉氧无明显变化，后予俯卧位改善肺均一性，指脉氧逐渐升至90-92，嘱加强气道管理，密观。
注意事项:监测指脉氧，加强气道管理，促进痰液引流。
……
b超引导下经颈内静脉置入双腔导管术操作记录。
患者姓名：秦槐花，性别女，年龄56岁，操作地点床旁。
操作经过：患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超定位下左侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向（右）侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，试穿针在b超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度（12），术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为（11）hg。
结果：操作顺利。
术后注意事项：局部有无出血。
操作者：刘汉东。
……
刘国辉主任医师查房记录。
入科第1天，apacheii评分20分，预计死亡率355，fa评分：7分，病情危重，目前主要问题：1、新冠轻症、重症肺炎？：入科后不发热，经气管导管内可吸出中等量黄白粘痰略带血性，查体：双肺呼吸音粗糙，闻及明显干湿性啰音。心率112次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血细胞分析：白细胞计数:1019x109l红细胞计数:290x1012l血红蛋白:83gl血小板计数:305x109l中性粒细胞比率:943中性粒细胞计数:960x109l降钙素原检测：降钙素原:173ngl予莫西沙星抗感染治疗，予奥司他韦胶囊，更昔洛韦抗病毒治疗。2、ards（重度）：患者目前镇痛镇静中，rass评分-4分，气管插管，呼吸机辅助通气（siv+:vt300lf20次peep10h2ofio2708h2o，指脉氧90-94。血气分析提示：ph:7367p2:395hg氧分压（测定）:656hg氧饱和度（测量）:920氧合指数:729hg。上述呼吸机参数下呼吸力学监测：潮气量2、4、6lkg下监测仰卧位驱动压5、9、15h2o；调整peep,vt300l，其余参数不变，监测平台压：pppe10h2o，平台压30h2o；pppe15h2o，平台压42h2o；pppe20h2o，平台压62h2o；尝试设置呼吸机参数：siv+:vt210l约4lkg）f30次peep10h2ofio2708h2o，半小时复查血气：ph:7192p2:569hg氧分压（测定）:782hg氧饱和度（测量）:916氧合指数:1117hgc:09oll；予小潮气量肺保护通气策略。3、seis感染性休克：四肢温暖，无花斑，评估容量，现去甲肾上腺素35ug持续泵入，art:110-13050-60hg；维持血压，监测灌注指标。
刘国辉主任医师查房：患者目前诊断为：1新冠轻症、重症肺炎；？2ards（重度）；3seis感染性休克；目前主要问题：1，新冠轻症、重症肺炎：继续管理气道，加强痰液引流，予奥司他韦胶囊，更昔洛韦抗病毒治疗；予莫西沙星抗炎治疗。完善病原学检查，必要时调整抗感染药物。2、ards（重度）：患者急性起病，呼吸窘迫，胸部ct提示双肺渗出明显，肺顺应性差，氧合指数差，已经实施小潮气量肺保护通气、充分镇痛镇静肌松、俯卧位等措施后，氧合指数无显著改善，有行体外膜肺氧合治疗指征，建议患者行v-veo治疗。现继续呼吸机辅助呼吸，监测呼吸力学，给予小潮气量肺保护性通气；实施限制性液体管理策略。3、seis感染性休克：评估容量，继续血管活性药物维持血压，维持器官灌注，监测灌注指标。4刘国辉主任与患者家属充分沟通病情后，家属明确拒绝进行体外膜肺氧合治疗，并签署医疗文件。
……
医患沟通记录：目前病情危重，随时有并发呼吸心跳骤停等危及生命的并发症出现，告知家属，其表示理解。
……
输血史：无；妊娠史：孕1次1产1次；
输血前检查：altaltulhbsaghbsaganti-hbsanti-hbshbeaghbeag梅毒梅毒……
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
……
病危病重通知书。
姓名：秦槐花，性别：女，床号：3，住院号：0101287744。
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人秦槐花现在我院重症医学科一科住院治疗。
目前诊断为新冠轻症、重症肺炎ards。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（dic）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
气管切开；
呼吸机辅助呼吸；
电除颤；
心脏按压；
临时起搏器；
其他有创救治措施；
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意不同意医护人员进行上述有创救治措施，我同意不同意使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
……
保护性约束知情同意记录。
姓名：秦槐花，性别女，年龄56岁，病区重症1，床号3，住院号0101287744
诊断：新冠轻症、重症肺炎ards；
患者神志：清楚；嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷；
留置管道：胃管；尿管；气管插管；深静脉置管；
各种监护仪器导线；其他；
约束原因：烦躁或抽搐；暴力倾向；扰乱治疗；被动或强迫体位；癫痫大发作者；有坠床的危险；使用镇痛镇静药物；病情危重，留置特殊导管；具有严重的自杀、自伤等行为；其他。