加压给氧加收；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
心电监测；
icu护理常规；
保留胃管；
持续亚低温治疗；
持续亚低温治疗；
保留胃管；
肾上腺素持续静脉泵入；
注射用奥美拉唑奥西康40g1支；
5葡萄糖注射液（大冢软袋）250l:125g1袋袋；
单唾液酸四己糖神经节申捷注射液2l：20g1支；
5葡萄糖注射液（大冢软袋）250l:125g1袋袋；
右肱动脉置管处换药prn；
右肱动脉置管处护理常规；
动脉内血压监测；
……
入院记录
姓名望舒成
职业工人
性别男
记录日期12:55
主诉：突发意识障碍20小时。
现病史：患者20小时前于工作时突发意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐，无口角歪斜，无四肢抽搐，无大小便失禁，工友急打120，约20分钟后，救护车至现场予胸外按压，并急送至泰康仙林鼓楼医院，入室时神志深昏，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后患者恢复自主循环，心率47次分，血压6040hg，家属为求进一步治疗，至我院急诊。入急诊时，p120次分f20次分bp175130hg,深昏迷，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，四肢肌张力不高。心电图提示窦性心动过速，未见明显st-t异常，继续予呼吸机辅助通气，乌拉地尔降压、尼莫地平缓解脑血管痉挛、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至6030hg,尿量300-400lh，予去甲肾上腺素100ug、垂体后叶素2iuh持续静脉泵入,后血压波动在1205060-90hg，头胸腹盆腔ct提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧4-7前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变，考虑患者病情危重，请我科会诊后以“蛛网膜下腔出血呼吸心跳骤停心肺复苏术后”收住我科。
……
首次病程记录。
记录日期：12:54
病例特点：
1、望舒成，男，50岁，“突发意识障碍20小时”入院；
2、患者20小时前突发意识丧失，呼之不应；
3、无恶心呕吐，无口角歪斜，无四肢抽搐，无大小便失禁；
4、工友急打120，约20分钟后，救护车至现场予胸外按压，并急送至泰康仙林鼓楼医院，入室时神志深昏，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后患者恢复自主循环，心率47次分，血压6040hg，家属为求进一步治疗，至我院急诊。入急诊时，p120次分f20次分bp175130hg,深昏迷，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，四肢肌张力不高。心电图提示窦性心动过速，未见明显st-t异常，继续予呼吸机辅助通气，乌拉地尔降压、尼莫地平缓解脑血管痉挛、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至6030hg,尿量300-400lh，予去甲肾上腺素100ug、垂体后叶素2iuh持续静脉泵入,后血压波动在1205060-90hg，头胸腹盆腔ct提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧4-7前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变，考虑患者病情危重，请我科会诊后以“蛛网膜下腔出血呼吸心跳骤停心肺复苏术后”收住我科；
5、其他补充内容：患者发病后无肌张力增高、四肢抽搐表现
6、既往史：否认“高血压糖尿病冠心病”，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史
7、体格检查：t372cp130次，rr18次，bp11872hg。查体：神志深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。气管插管接呼吸机辅助通气，模式siv+（fio260，vt400l，10hg，peep8hg），指脉氧波动在9800。右锁骨下静脉置入导管一根，置入深度14，双肺听诊呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹部平软，压痛反跳痛查体不配合，带入尿管一根，接尿袋于床边，尿色清。四肢末梢凉，无花斑，肌张力不高，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：血细胞分析：白细胞计数:1765x109l；中性粒细胞比率:8151；急诊生化全套：尿素:103oll；肌酐:168uoll；心梗定量四项：肌钙蛋白i:16ngl；n端-前脑钠钛测定:2150pgl；肌红蛋白:900ngl；肌酸激酶b同工酶:65ngl；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:153秒；纤维蛋白原:452gl；纤维蛋白原降解产物:3913gl；d-dier:2322ugl；降钙素原:987ngl；超敏c反应蛋白:894gl；
头胸腹盆腔ct提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧4-7前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变
初步诊断：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、aki2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧4-7，81肋骨）
诊断依据：1、患者突发意识丧失，呼之不应，查体：深昏迷，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，予心肺复苏、气管插管接呼吸机辅助通气后恢复自主循环，但仍需大剂量血管活性药维持血压，并逐渐出现尿量增多，需垂体后叶素持续静脉泵入治疗；2、我院ct提示蛛网膜下腔出血弥漫性脑水肿脑疝形成，多发性肋骨骨折，目前意识无改善，仍呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压。
鉴别诊断：1、脑梗塞：好发于中老年人，多有糖尿病动脉硬化病史，病前多有tia史，急性起病，表现偏瘫失语，症状持续不缓解，颅脑ctri可见相应的低密度灶，而该患者脑ct示出血灶；2、急性冠脉综合征：常见于老年男性及绝经后女性，多有吸烟、高血压、糖尿病等病史，常发作性胸痛、胸闷症状，可有心电图典型st-t改变，tni可升高，可至心律失常、心力衰竭，甚至猝死，冠脉造影可明确诊断；3、心跳呼吸骤停其他病因：患者无外伤及中毒病史，暂不考虑血气胸及心包填塞可能；入科后检查暂无高钾血症、低体温及低血糖；
病情评估：病情危重。
诊疗计划：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后：监测患者神志瞳孔变化，呼吸机辅助通气，予低温、脑保护、营养神经治疗；2、蛛网膜下腔出血弥漫性脑水肿脑疝形成：脱水减轻脑水肿，维持脑灌注；4、神经源性休克：去甲肾上腺素维持血压，液体复苏，保证各器官灌注，密切监测乳酸等灌注指标；5、中枢性尿崩；密切监测尿量，予垂体后叶素持续静脉泵入，维持水电解质平衡，同时密观肾功能变化；6、多发性肋骨骨折（左侧4-7，81肋骨）：止痛，镇静，请胸外科会诊，指导进一步处理；
姓名望舒成性别男年龄50岁婚姻婚姻单位工作单位
入院诊断1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、aki2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧4-7，81肋骨）
手术名称手术名称手术日期手术日期
出院诊断：双击选择出院诊断1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、aki2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧4-7，81肋骨）。
入院日期12:48出院日期0
入院时情况：患者中年男性，因“突发意识障碍20小时”入院；患者20小时前突发意识丧失，呼之不应；120约于20分钟后至现场予心肺复苏后送至外院，入室时神志深昏，gcs评分3分（e1v11），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后恢复自主循环，心率47次分，血压6040hg，瞳孔散大，光反消失，后转入我院急诊，予呼吸机辅助通气，予控制血压、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至6030hg,尿量300-400lh，予升压治疗后血压波动在1205060-90hg，转入我科。入科后查体：t372cp130次，rr18次，bp11872hg（去甲肾上腺素100ug），深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。气管插管接呼吸机辅助通气，模式siv+（fio260，vt400l，10hg，peep8hg），spo2波动在9800，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音，四肢末梢凉，肌张力不高，肌力检查不配合，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数:1765x109l；中性粒细胞比率:8151；生化：尿素:103oll；肌酐:168uoll；心梗四项：肌钙蛋白i:16ngl；n端-前脑钠钛测定:2150pgl；肌红蛋白:900ngl；肌酸激酶b同工酶:65ngl；纤溶功能：凝血酶原时间:153秒；纤维蛋白原:452gl；纤维蛋白原降解产物:3913gl；d-dier:2322ugl；降钙素原:987ngl；超敏c反应蛋白:894gl；头胸腹盆腔ct提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧4-7前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变
住院经过入科后诊断：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、aki2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧4-7，81肋骨）
入科后予纠正休克，保证脑灌注，脱水降颅压，亚低温脑保护，营养神经，呼吸机辅助通气，控制尿量，维持水电解质平衡等治疗，并完善相关辅助检查，评估病情，患者经治疗后仍呈深昏迷状态，gcs评分3分e1vt1，血压在去甲肾上腺素160ug，肾上腺素005ugkg持续静脉泵入下维持在901070-80hg，双侧瞳孔散大，对光反射消失，气管插管接呼吸机辅助通气（fio250，vt400l，10hg，peep10hg）下未见自主呼吸，spo2维持在92-95，深浅反射均不能引出，病理征未引出。
现患者家属因个人原因要求出院，充分告知家属出院及转运途中风险及后果，患者家属表示理解，坚持要求出院，后果自负，请示上级医生同意其自动出院。
出院时情况：其他。
患者深昏迷状态，无主诉，查体：t344c，p90次分，bp10570hg（去甲肾上腺素160ug）深昏迷，gcs评分3分e1vt1，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，右锁骨下静脉导管在位通畅，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式siv+（fio250，vt400l，10hg，peep10hg），双肺呼吸音粗，未及啰音，心率90次分，律齐，未及杂音。双下肢未见明显水肿。四肢皮温凉，未见明显花斑。四肢肌力肌张力检查不配合，病理反射未引出,无四肢抽搐。尿管在位通畅。深昏迷，gcs评分3分e1vt1，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，右锁骨下静脉导管在位通畅，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式siv+（fio250，vt400l，10hg，peep10hg），双肺呼吸音粗，未及啰音，心率90次分，律齐，未及杂音。双下肢未见明显水肿。四肢皮温凉，未见明显花斑。四肢肌力肌张力检查不配合，病理反射未引出,无四肢抽搐。尿管在位通畅。