午夜零点。
急诊科袁奋主任那边又转来了一个病人。
“新冠轻症，意识不清5小时余……”
“患者5小时前服用大量阿米替林，总量约750g，用后出现乱语、意识不清，呼之不应；无恶心呕吐，无抽搐，无大小便失禁。患者4小时前至我院急诊就诊，紧急气管插管接呼吸机支持通气，急诊查头颅+胸部ct未见明显异常；血气分析组套:ph7295↓,p2494hg,氧分压（测定）2344hg,氧饱和度（测量）995,钾离子29↓↓oll,心电图示：1、非阵发性交界性心动过速2、v5rs＜1、avrrq＞1，予26000l生理盐水洗胃，吸出液为无色透明液体，予药用炭吸附毒物、导泻，以及补钾、补液等对症处理，患者有癫痫样发作，予地西泮控制症状，请我科重症突击队刘汉东医师会诊，考虑患者病情危重，拟:1新冠轻症，药物中毒：阿米替林；2抑郁症转入我科。患者自发病以来神志昏迷，呼之不应，无大小便失禁……”
……
重症医生办公室。
讨论声此起彼伏。
连轴转的刘汉东实在是困倦至极，下意识地倚靠在贴近墙壁的一边来支撑疲乏的身体。
1、患者周若以，女，21岁，因“新冠轻症，意识不清5小时余”入院。
2、患者5小时前服用大量阿米替林，总量约750g，用后出现乱语、意识不清，呼之不应。
3、无恶心呕吐，无抽搐，无大小便失禁。
4、患者4小时前至我院急诊就诊，紧急气管插管接呼吸机支持通气，急诊查头颅+胸部ct未见明显异常；血气分析组套:ph7295↓,p2494hg,氧分压（测定）2344hg,氧饱和度（测量）995,钾离子29↓↓oll,心电图示：1、非阵发性交界性心动过速2、v5rs＜1、avrrq＞1，予洗胃、药用炭吸附毒物、导泻，以及补钾、补液等对症处理，患者有癫痫样发作，予地西泮控制症状，请我科江洁医师会诊，考虑患者病情危重，拟:1药物中毒：阿米替林2抑郁症转入我科。
5、其他补充内容：患者自发病以来神志昏迷，呼之不应，无大小便失禁。
6、既往史：患者既往身体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史；预防接种史按当地计划进行；否认外伤、手术及输血史；否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史；2年前外院诊断“抑郁症”，未规律服药；2月前于社区医院因“服用安眠药”入院行灌流治疗，因合并“肺部感染”住院治疗2周，具体不详；出生生长于原籍，大学在读，近5个月居住于江城江夏区；月经史不详；否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。
7、体格检查：t365c，p141次分，r13次分，bp13070hg，发育正常，营养一般，神志昏迷，呼之不应，刺痛有反应，平车推入病房，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅大小正常，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，耳廓无畸形，外耳道通畅，唇无明显紫绀，咽无红肿，扁桃体不肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；心41次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及胃蠕动波，全腹无明显压痛，反跳痛、肌紧张，肠鸣音约2-4次分。双下肢无水肿，关节无红肿、压痛，四肢肌张力减低，肌力查体无法合作，右下肢巴氏征疑似阳性，左下肢巴氏征阴性。
8、辅助检查：1头颅+胸部ct平扫（本院）：1脑内未见明显异常密度；2两肺下叶散在渗出；3两侧胸膜增厚。2血气分析组套:ph7295,p2494hg,氧分压：2344hg,氧饱和度：995,钾离子29oll,心电图示：1、非阵发性交界性心动过速2、v5rs＜1、avrrq＞1，3新型冠状病毒核酸检测非应检尽检人群:新型冠状病毒核酸阳性。
初步诊断：1药物中毒：阿米替林中毒中毒性脑病；2继发性癫痫；3急性呼吸衰竭；4抑郁症。诊断依据：1阿米替林药物中毒：患者周若以，女，21岁，因“新冠轻症，意识不清5小时余”入院；患者5小时前服用大量阿米替林，总量约750g，用后出现乱语、意识不清，呼之不应；2年前外院诊断“抑郁症”，未规律服药；查体：神志昏迷，呼之不应，刺痛有反应双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失四肢肌张力减低，肌力查体无法合作，右下肢巴氏征疑似阳性，左下肢巴氏征阴性。检查：ph7295↓,p2494hg钾离子29↓↓oll；22年前外院诊断“抑郁症”，未规律服药；2月前于社区医院因“服用安眠药”入院行灌流治疗，因合并“肺部感染”住院治疗2周，具体不详。
鉴别诊断：1、急性有机磷中毒:有有机磷农药接触史，可表现为意识障碍、口吐白沫，肌束震颤，查体：呼吸有大蒜味，全身皮肤潮湿，双瞳孔针尖大小，双肺满布湿啰音；血胆碱酯酶活力降低，阿托品、氯磷定治疗有效。2、急性安眠药中毒：可有大剂量口服安眠药物史。可表现为意识障碍、呼吸抑制、血压下降等。血药浓度监测有利于诊断。
病情评估：病情危重。
诊疗计划：1阿米替林药物中毒中毒性脑病：患者气管插管入科，予以呼吸机辅助通气，维持患者器官灌注，予以心电监护等措施，动态监测患者血流动力学及血气等指标；2予以右颈内静脉、右股静脉导管置入，护胃、镇静、抗凝等治疗；予以开塞露灌肠、甘露醇胃管注入，德巴金泵入等；3患者病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭，甚至危及生命，已告知患者父母沟通，患者母亲已委托患者男友签订相关知情同意书，并表示理解。
……
讨论完毕。
很快下达了一份医嘱。
刘汉东已经趴在办公桌上睡着了。
同事医护实在不忍叫醒他。
……
icu护理常规；
胃肠减压；
保留胃管；
洗必泰擦浴；
大抢救；
记24小时出入量；
记每小时尿量；
留置尿管；
病危；
心电监测；
禁食；
重症监护；
指脉氧监测；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
呼吸力学监测（床旁）；
加压给氧加收；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
呼吸机辅助呼吸；
09氯化钠注射液10l塑瓶10l:009x1支；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
持续中心静脉压监测（cvp）；
颈内静脉置管术后常规护理；
右颈内静脉置管处换药prn；
持续声门下吸引并记24小时量；
生理盐水5l声门下冲洗；
德巴金持续静脉泵入；
艾司奥美拉唑持续静脉泵入；
肝素持续静脉泵入；
股静脉置管处换药；
左侧桡动脉置管处换药prn；
左侧桡动脉置管术后护理常规；
持续有创动脉血压监测；
右股静脉置管处换药prn；
右股静脉置管术后常规护理；
丙戊酸钠持续静脉泵入；
硝普钠持续静脉泵入；
右美托咪定持续静脉泵入；
乳果糖口服溶液（杜密克）200l1瓶；
丙戊酸钠口服液300lx1瓶；
半流质饮食；
轮椅功能训练；
……
待刘汉东醒来，已经过去了两个钟头。
他下意识地弹跳了起来，扫了一眼墙壁上的石英钟。
此时已经指向了凌晨03:00。
想起了那个药物中毒的患者来。
刘汉东起身去病房巡查。
患者昏迷状态，不能正常沟通，03:10患者开始出现烦躁，不配合治疗。
刘汉东立即带领突击队医生对患者实施抢救。
随即下医嘱给予患者右美托咪定、丙泊酚泵入镇静，经处理后患者逐渐安静。
03：20开始，间断安静入睡，未再出现烦躁，
“继续密切随访病情变化。”
“注意监测氧和变化，保持呼吸道通畅。”
……
患者情况稍有改观，然而并未有根本缓解。
此刻已经到了04:56。
重症突击队医生汇报刘汉东。
此刻的刘汉东正在一张病历纸上勾勒着接下来的诊疗方案。
“给予患者实施b超引导下经颈内静脉置入双腔导管术。”
“收到，刘队长！”
“……”
患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，试穿针在b超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为12hg。
刘汉东经过一番操作，最终成功完成。
他歪着头对着身侧的突击队医生嘱咐着。
“术后注意观察术区有无渗血，行胸片检查导管位置，定期换药及肝素冲管。”
“……”
“患者系药物中毒，为清除毒物，行crrt治疗。”
“继续b超引导，经皮股静脉双腔血滤管置管。”
刘汉东又一次贴近了患者的床边行右股静脉置入双腔血滤管术。
患者取平卧位，b超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2b超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。
“术中术后生命体征较前相比无明显的变化。”
“手术成功。”
“术后注意观察术区有无渗血，行胸片检查导管位置，定期换药及肝素冲管。”
……
处理完这一切，已经早上六点。
刘汉东将患者移交给同事，打着哈欠去补觉。
即便是穿着厚重的防护服，那下意识地动作还是看在了突击队员们的眼里。
“刘队，您太困倦了，赶紧休息一下吧。”
“对了，听说今天刘国辉教授过来巡查，您要保持好精力来汇报啊。”
“……”