“周锦芳，女，52岁。”
“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时。”
“患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部；伴有胸闷；无恶心呕吐，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。”
“5小时前至江城市人民医院就诊……”
“查体心率66次分；血压：12760hg（左）；12872hg（右）；心电图提示ii、iii、avf，v2-v6导联st段压低；心梗定量：ck-b25nglyo30nglctni001ngl；未予特殊处理，建议转院治疗。患者于3小时前入我院急诊，患者疼痛无缓解，性质同前；出现恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物；hr64次分，bp13161hg（左上）15173hg（右上），rr18次分；查体上腹部轻压痛；主动脉cta提示：主动脉夹层（stanforda型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。请我科会诊，患者主动脉夹层诊断明确，随时可能出现夹层破裂出血，心源性猝死可能；予转入我科进一步监护治疗。起病以来，患者精神萎靡，食欲差；解黑色稀便两次，小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况一般。患者7年前于当地医院诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5gbid”；“阿托伐他汀20gqd”血压控制在130-14090hg；2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。”
“实验室及器械检查结果。”
“江城市人民医院：血常规：bc1126109l；neu726；hb135gl；心电图：ii、iii、avf，v2-v6导联st段压低；心梗定量：ck-b25nglyo30nglctni001ngl；生化：cr82uoll；bun1059oll；k313oll；凝血功能：pt121aptt251s
我院急诊血常规：bc1686109l；neu854；hb129gl；生化：cr57uoll；bun106oll；k327oll血气：ph7403p2424hgpo21161hgc07oll；心梗：ctni001nglyo114nglck-b20ngl。”
……
重症医生办公室。
关于病人状况的讨论热议了起来。
“请刘汉东重症突击队汇报一下病情。”
“首次病程记录。”
“病例特点……”
1、患者女性，52岁，因“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时”入院。
2、患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部。
3、伴有胸闷；就诊期间出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物；解黑色稀便两次，具体量不详；无头晕黑朦，无发热寒战，无咳嗽咳痰。
4、患者5小时前至江城市人民医院就诊，查体心率66次分；血压：12760hg（左）；12872hg（右）；自主呼吸下spao2100；心电图提示ii、iii、avf，v2-v6导联st段压低；心梗定量：ck-b25nglyo30nglctni001ngl；未予特殊处理，建议转院治疗。患者于3小时前入我院急诊，患者疼痛无缓解，性质同前；出现恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物；hr64次分，bp13161hg（左上）15173hg（右上），rr18次分；查体上腹部轻压痛；主动脉cta提示：主动脉夹层（stanforda型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。请我科会诊，患者主动脉夹层诊断明确，随时可能出现夹层破裂出血，心源性猝死可能；予转入我科进一步监护治疗。
5、其他补充内容：起病以来，患者精神萎靡，食欲差；解黑色稀便两次，小便正常，体重无明显变化。
6、既往史：患者于2013年底诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5gbid”；“阿托伐他汀20gqd”血压控制在130-14090hg；2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。
7、体格检查：t：361cp52次分rr22次分bp12055hg神志萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率52次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：江城市人民医院：血常规：bc1126109l；neu726；hb135gl；心电图：ii、iii、avf，v2-v6导联st段压低；心梗定量：ck-b25nglyo30nglctni001ngl；生化：cr82uoll；bun1059oll；k313oll；凝血功能：pt121aptt251s；
我院急诊血常规：bc1686109l；neu854；hb129gl；生化：cr57uoll；bun106oll；k327oll血气：ph7403p2424hgpo21161hgc07oll；心梗：ctni001nglyo114nglck-b20ngl
初步诊断：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）；2高血压病iii（极高危）；3脑梗死后遗症期。
诊断依据：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）；（1）患者女，52岁，因“腰背部疼痛6小时”入院。患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部（2）专科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3，光反射灵敏。听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，上腹部轻压痛。（3）辅助检查：主动脉cta提示主动脉夹层（stanforda型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。2高血压病3级（极高危）：患者7年前于当地医院诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5gbid”；“阿托伐他汀20gqd”血压控制在130-14090hg；3脑梗死后遗症：2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。
鉴别诊断：1不稳定性心绞痛：其性质、部位与主动脉夹层相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。2肺动脉栓塞:可引起胸痛、咳血、呼吸困难、休克等表现。但有右心负荷急剧增加表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏、1导联s波加深，3导联出现q波和t波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联t波倒置等改变。与ai心电图的演变迥然不同，可资鉴别。3主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。x线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资鉴别。
病情评估：危重。
诊疗计划：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）：予心电监护，监测患者心率，四肢血压；吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉；注意监测患者尿量、腹痛腹泻症状以及肌酐变化情况；予请胸心外科会诊考虑行急诊手术治疗原发病；积极完善术前准备。2患者目前病情危重，随时可能出现主动脉夹层破裂，心源性猝死可能，予告知家属，表示理解、配合治疗；3医疗文书由其丈夫代签，门诊病历带入病房。
……
患者入于22:05入科，患者诉胸背部剧痛，烦躁；查体p52次分rr22次分bp12055hg神志萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，心率52次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻痛，无反跳痛。考虑患者为动脉夹层原发病所致疼痛，予吗啡2gh持续静脉泵入镇痛；丙泊酚10gh持续静脉泵入镇静，避免情绪激动或剧烈活动，处理后患者疼痛减轻，呈镇痛镇静状，可唤醒，有遵嘱动作。抢救成功。
注意事项:密切监测患者生命体征，做好镇痛镇静，避免烦躁。
患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超引导下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，b超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，b超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为13hg。
结果：顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
……
08:04，刘国辉教授查房。