患者入科第二天，目前病情危重，存在以下问题。
1胸腹主动脉夹层（stanforda型）：患者现吗啡2g，丙泊酚10gh镇痛镇静下，患者诉胸背部疼痛较前好转；查体：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径3，光反射灵敏，听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率55次分，未闻及明显杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常；cta提示主动脉夹层（stanforda型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。心电图：ii、iii、avf，v2-v6导联st段压低。心梗定量四项icu：肌酸激酶b同工酶:45ngl肌红蛋白:264ngl肌钙蛋白i:0042ngl目前心电监护，监测患者心率，四肢血压；吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；完善术前检查，拟外科手术治疗。
2高血压病iii（极高危）患者入科后血压80-10040-60hg，cvp14,c34oll。
刘国辉教授查看病人后分析指示：患者因“腰背部疼痛6小时”入院。患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部,专科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3，光反射灵敏。听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，上腹部轻压痛。辅助检查：主动脉cta提示主动脉夹层（stanforda型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。目前诊断：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）2高血压病3级（很高危）3脑梗死后遗症，诊断明确；治疗上：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）：继吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉；注意监测患者尿量、腹痛腹泻症状以及肌酐变化情况；积极完善术前准备。2患者目前病情危重，随时可能出现主动脉夹层破裂，心源性猝死可能，再次告知家属病情危重，预后不佳；3术后相关及并发症预防：密切关注术后生命体征，维持呼吸循环稳定，保证灌注，关注引流管位置及引流液颜色、流量变化，动态监测血气、血常规等。
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“术后首次病程。”。
“大家继续研读一下。”
“……”
患者女性，52岁，因“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时”入院。经术前准备，于今日上午在全麻下行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术。术中见：心包腔内无明显积血，升主动脉扩张，直径约50，主动脉内膜破口位于升主动脉近端，长约20。近心端内膜撕裂至无冠窦及右冠窦，左、右冠无明显移位，主动脉窦部直径约40左右，主动脉瓣轻度反流，主动脉远端内膜撕裂直至降主动脉，头臂干、左颈总动脉以及左锁骨下动脉未见明显夹层累及，决定行升主动脉置换+全弓置管+象鼻支架置入手术。手术方法：全麻后取上述体位，置动静脉插管和导尿管，切口皮肤消毒铺巾；先行右股动脉切口，显露股动脉，右侧锁骨下切开约30，游离显露右侧腋动脉依次切开胸壁各层，电锯纵劈胸骨，骨腊止血。撑开切口，充分游离无名静脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，分别套带。肝素化后插股动脉及右侧腋动脉供血管，妥善固定，悬吊心包，显露心脏，右心耳缝荷包线，插右房二级腔静脉引流管，和体外循环机管道相连接，建立cpb。并列循环降温，升主动脉套带，置右上肺静脉左房引流管。先行降温至32度阻断升主动脉，切开升主动脉前壁，经左、右冠状动脉开口灌注htk液1200l，500l，心停后心表置冰水降温，窦管交界上方横断升主动脉，清除假腔内血栓，取人工血管片及涤纶片，内夹升主动脉壁，4-0prolene线水平褥式缝合两次，三明治法重建升主动脉近端。继续降温，至鼻咽温24度，暂停循环，逐个阻断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，开放升主动脉阻断钳，经右侧腋动脉行选择性脑灌注，6lkg剪开主动脉弓部，至左锁骨下动脉开口处，修剪分离内膜片，暴露降主动脉，向内置入26人工象鼻支架血管，释放后自膨开，取26四分叉人工血管，远端与象鼻支架血管及自身血管壁行4-0prolene线连续缝合。恢复下半身循环。升主动脉与四分支人工血管，4-0prolene线连续端端缝合，心包条加固，心脏排气后，恢复冠脉血供，除颤一次后，心脏自动复跳。取一分支血管，5-0prolene线与左颈总动脉连续缝合，恢复左颈总动脉灌注，复温。同法依次用另两血管分支与左侧锁骨下动脉及头臂干动脉缝合，逐渐恢复全流量，后并列cpb，继续复温，体温等指标达标后平衡血容量，顺利脱离cpb，回输机血后鱼精蛋白125：1中和肝素，撤除cpb管道。5－0prolene行右侧腋动脉及右股动脉的缝合，排气后开放供血。后患者循环维持困难，取左侧大隐静脉约15行右冠搭桥术，近端吻合口位于头臂干人工血管上，开放供血后血压仍维持困难，向家属交代病情后行经右侧股动静脉eo辅助，eo运转约1小时后突发上肢血压降低，室颤，考虑经右侧股动脉假腔关注，持续心脏按压下转换右侧股动脉插管至右侧腋动脉，精细止血，止血困难，多处吻合口渗漏，予以输入血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等止血制剂，出血渐止。置放右胸腔和心包、纵隔引流管各1根，关胸术毕。术程顺利，术中麻醉基本平稳，血流动力学平稳，主动脉阻断时间127分钟，体外循环时间275分钟。停循环时间39分钟。术毕患者带气管插管，平车送返icu监护治疗。请维持内环境稳定，保持心包、纵隔及右侧胸腔引流管固定通畅，关注引流量。
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02：18；患者血气示：血钾：269oll，血镁：058oll，患者升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术术后，钾镁水平过低，恶性心律失常风险极高，立即予氯化钾20l+硫酸镁20l静滴1h，03:30复查血气示：血钾：269oll，血镁：058oll，继续氯化钾20l+硫酸镁20l静滴1h，04:18复查血气：钾离子:349oll↓镁离子:132oll患者钾镁水平较前上升，抢救成功，继续于补钾治疗，监测电解质情况。
注意事项:维持水电解质平衡。
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1:33患者术中网报危急值：急诊血常规：血红蛋白:44gl↓血小板计数:18x109l↓术中已予申请血制品对症处理，继续监测血色素变化及局部伤口渗血情况，及时对症处理。
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4:26接检验科危急值血小板13x109l,目前血小板输注中，继续联系血库申请血小板，密切观察穿刺计伤口区域渗血情况。
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12:56，刘国辉教授查房。
患者入科第3天，病情仍危重，目前主要问题。
1胸腹主动脉夹层（stanforda型）升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术后：患者深昏迷，e1vt1，监测bis值39-41；查体双侧瞳孔等大等圆，直径3，光反射灵敏，听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，起搏心率100-105次分，未闻及明显杂音，患者昨日已行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术，现胸部手术切口敷料干燥在位，无渗血渗液，心包纵膈引流管通畅在位，昨日共引流410l血性液体，左侧胸腔引流管共引流淡血性液体50l。心梗定量：肌钙蛋白i:25ngln端-前脑钠钛测定:2680pgl肌红蛋白:900ngl肌酸激酶b同工酶:285ngl。感染指标：降钙素原:1853ngl白细胞计数:644x109l中性粒细胞比率:8764。目前以美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。
2心源性休克：患者右上肢肢端冷，无花斑，桡动脉搏动减弱，左上肢及双下肢肢端稍冷，无花斑，现eo辅助循环，转速3950次分，血流速3l，气流速2l，肾上腺素03ugkg，多巴酚丁胺10ugkg持续泵入下血压90-12070-90hg，cvp12hg，间断速尿干预下尿量50-300lh，昨日平衡+151l，c86oll，scvo2:591，gap104hg。
3心源性肺水肿i型呼吸衰竭：患者深昏迷，无胸闷主诉，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式siv+，fio2:40，vt480l，peep8hg，10hg，监测经皮指脉氧97-100，听诊双肺呼吸音粗，散在湿啰音，今晨血气：血气分析组套icu：ph:7435p2:460hg氧分压（测定）:605hg↓氧饱和度（测量）:903碳酸氢根浓度:311oll氧合指数:1209hg。
4eo相关并发症：患者右上肢肢端冷，无花斑，桡动脉搏动减弱。腋动脉穿刺处渗血明显，今晨血红蛋白:78gl↓血小板计数:65x109l↓。
主治医师查看病人后分析指示：患者现病情危重，针对目前主要问题：1胸腹主动脉夹层（stanforda型）升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术后：患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉，近心端内膜撕裂至无冠窦及右冠窦，冠脉血供受累，昨日已行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术，术后循环仍难以维持，遂以eo辅助循环，今日再次评估调整心脏前后负荷及心肌收缩力，在保证组织灌注基础上维持最低前后负荷。关注心包纵膈及胸腔引流管位置及引流液颜色、流量变化，动态监测血气、血常规等。患者全身多处留置导管，术中反复开胸，感染风险极高，pct1853ngl，予以美罗培南联合万古霉素预防性抗感染，注意留取病原学检查。2心源性休克：继续予以肾上腺素、多巴酚丁胺强心，必要时可加用左西孟旦，患者主动脉夹层累及冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉，注意评估心肌收缩力、尿量、肠道功能等情况，注意器官保护，维持组织灌注，必要时床边行crrt调整前负荷。3心源性肺水肿i型呼吸衰竭：继续呼吸机辅助呼吸，灌注允许下尝试负平衡。4eo相关并发症：暂停低分子肝素，腋动脉穿刺处局部加压包扎，沙袋覆盖，输血补充血容量，监测血色素变化。5患者目前病情危重，随时可能出现心源性猝死，再次告知家属病情危重，预后不佳。
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患者心脏前负荷过重，且肾功能恶化，对速尿不敏感，为行crrt治疗，故于床边行左股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，b超检查见左股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2b超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边crrt治疗，模式cvvh，治疗参数：血流速180l，前稀释1000lh，后稀释500lh，抗凝枸橼酸180lh，10氯化钙15lh，同时置换液配方：生理盐水2750l+注射用水1000l+10gs10l+5碳酸氢钠150l+10氯化钾12l+25硫酸镁8l，平衡-100lh。
结果：顺利。
术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
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患者今晨口鼻腔等多处渗血，右腋动脉eo导管处渗血多量约100l，当时血细胞分析：血红蛋白:78gl↓血小板计数:65x109l↓纤溶功能：凝血酶原时间:131秒活化部分凝血活酶时间:368秒抗凝血酶活性:75↓凝血酶原活动度:82d-二聚体:961ugl纤维蛋白原:255gl。行床边换药，并局部加压。联系胸外科无特殊处理。下午复查血细胞分析：血红蛋白:63gl↓血小板计数:50x109l↓。纤溶功能：凝血酶原时间:148秒活化部分凝血活酶时间:403秒抗凝血酶活性:68↓凝血酶原活动度:68↓纤维蛋白原:1gl↓。血红蛋白、血小板及纤维蛋白原均下降。排查出血部位，心包引流血性液体150l，床边心包b超示心包积液未见进展，胸腹腔未见明显积液，胃管内未见明显咖啡色液体，右腋动脉eo导管处渗血约200l。再次换药，并局部加压。暂停低分子肝素静脉泵入，补充纤维蛋白原10、血浆625l补充凝血物质，并反复联系输血科申请悬浮少白细胞红细胞。注意事项:密切监测出渗血，复查血常规、纤溶功能。
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22:28接检验科危急值报告，患者血细胞分析：血红蛋白:49gl↓血小板计数:35x109l↓，立即予申请红细胞及血小板对症处理，密切关注患者出血情况，定期复查血常规。
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08:35患者art7265hg，心率100次分，指脉氧测不出，立即评估容量，cvp23hg，下腔16、无变异度，左室及右室收缩差，主动脉瓣活动差，考虑心源性休克，主动脉瓣活动差引血不畅，予加大去甲肾上腺素用量至20ug，10:45心率98次分，bp10798（101）hg,spo2测不出。注意事项:密切监测血压变化、关注灌注指标，适时评估心脏功能。
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