患者今日入院第10天，刘国辉教授查房，病情好转，目前主要存在以下问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者左侧胸背部无明显疼痛，右侧肩部仍感疼痛，但较前减轻，右上肢抬起受限。患者拒绝手术，骨科已取消原定手术治疗。
2、淹溺吸入性肺炎ards感染性休克：患者昨日无发热，体温最高371c，神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，无血管活性药物干预下血压波动在95-115hg60-75hg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷、气短，可自行咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。今晨复查血气分析组套icu：p2:354hg；氧分压（测定）:1348hg；碳酸氢根浓度:219oll↓；氧合指数:3370hg；
查血细胞分析：白细胞计数:698x109l；红细胞计数:366x1012l↓；血红蛋白:114gl↓；血小板计数:282x109l；中性粒细胞比率:699；降钙素原检测：005ngl。目前哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
3、头晕：患者神志清楚，无明显头晕、头痛，可下床站立，无恶性、呕吐、耳鸣等。查体双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢自主活动可，右上肢活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：与患者及家属再次沟通病情，患者家属欲再行手术，患者目前病情好转，可转骨科继续治疗。2、淹溺吸入性肺炎ards感染性休克：继续哌拉西林钠他咗巴坦钠抗感染，患者肺部感染控制可，血炎性指标基本正常。3、继予康复锻炼，促进功能恢复，预防血栓等并发症。
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出院诊断：1新冠轻症，车祸伤、多发伤。1）蛛网膜下腔出血，右颞顶部头皮下血肿，右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2）左侧第5-10后肋骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液；3）右侧肩胛骨粉碎性骨折4）右耳廓撕裂伤；2淹溺吸入性肺炎ards感染性休克；3c23-c56椎间盘突出；l34、l45椎间盘膨出，l5s1椎间盘突出双击选择出院诊断
x光片号2092hy；ct号2092hy。
患者方飞燕，男，51岁，因“新冠轻症，车祸溺水后呼吸困难伴意识不清19小时”入院，入院前予气管插管接呼吸机辅助通气，转运途中自主拔管，予高流量吸氧，氧饱和度维持在90以上，转至我院急诊，我科会诊后拟“新冠轻症，车祸伤吸入性肺炎”收入我科。患者诉胸闷、胸痛，右耳胀痛。入科时t365c，p100次分，bp12275hg（去甲肾上腺素20ug，r18次分，spo2100。神清，双瞳孔等大等圆，直径3，光反射（+），咳血性粘痰，量多，右耳廓撕裂伤，右侧颞部血肿，右耳血水流出。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。四肢能遵嘱运动，右上肢轻受限，四肢无肿胀，肌力4级，肌张力正常，右侧腰背部及右侧臀部及右下肢多处皮肤摔伤，少许渗血渗液，左侧内踝及右膝可见多处皮肤擦伤。急诊查头+胸+腹部+盆腔ct平扫+颈、胸、腰椎ct平扫+二维重建示+肋骨三维:右颞顶部头皮下软组织肿胀；右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2右肺大片肺泡内积液，左肺下叶实变及不张，双侧胸腔积液，左侧胸腔部分积血；3右侧肩胛骨粉碎性骨折；左侧第5-10后肋骨折；c23-c56椎间盘突出；l34、l45椎间盘膨出，l5s1椎间盘突出。
住院经过：入科后密切观察患者神志及瞳孔变化，监测血色素、纤溶功能、炎症指标等；予去甲肾上腺素泵入维持循环，补液等对症治疗；予高流量吸氧，布托啡诺镇痛，胸带固定，左肩制动处理，胸外科会诊示肋骨无需手术，请骨科会诊，建议肩胛骨折手术治疗；肺部感染方面行床旁纤支镜肺泡灌洗清除肺内残余有害物质，考虑血象升高，予哌拉西林他唑巴坦联合伏立康唑经验性抗感染治疗，完善各项病原学检查。请脑外科会诊排除迟发性颅脑损伤，请耳鼻喉科会诊指导治疗右侧耳廓撕裂伤、鼻窦积液；经积极治疗后，患者呼吸氧合好转，患者感头晕恶心，考虑外伤性蛛网膜下腔出血引起，予尼莫地平预防脑血管痉挛；ngs回报放线菌。g、g试验阴性，予停伏立康唑，继予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗；患者炎症指标逐渐下降，氧合好转，体温、血象恢复正常范围，右肩胛骨骨折切开复位内固定术治疗后缓解，新冠治愈出院，予出院转当地继续治疗。
出院时情况：好转。
体温371c，脉搏86次分，呼吸16次分，无血管活性药物干预下血压波动在95-115hg60-75hg，指脉氧98-100。神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可持续高流量氧疗，偶感胸痛，自觉无明显胸闷、气短，可自行咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰。查体：胸廓挤压试验阳性，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。今晨复查血气分析：p2:354hg；氧分压:1348hg；碳酸氢根浓度:219oll↓；氧合指数:3370hg；复查血细胞分析：白细胞计数:698x109l；血红蛋白:114gl↓；降钙素原检测：005ngl。
出院医嘱：1继续哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。2继续骨科专科治疗。
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“重症突击队，急诊外科又来了一个新病人。”
“杨子梅，女，胃穿孔，新冠轻症……”
“赶紧投入抢救。”
入科血压：14060hg去甲肾上腺素10ug持续静脉泵入，心率80次分，存在感染性休克，立即启动感染性休克bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸16oll；留取痰、血培养，入科1小时内予以头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗；给予积极得补液治疗，监测组织灌注指标变化情况。注意事项：关注组织灌注指标变化。
患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。术中诊断为：1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍，今日患者在全麻下行腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术：于脐部下方作一横形切口10左右，插入气腹针，确保进入腹腔，气腹机充入2气体，压力控制在12hg左右。由脐部戳孔插入套管，进入腹腔镜，探查腹腔：腹腔内有约300l脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一05戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一10戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根，自皮肤经戳孔引出。退出操作器械和套管，检查各戳孔无出血，退出腹腔镜，缓慢放出腹腔内气体。各穿刺口予以缝合。手术顺利、麻醉满意，术中出血少，未输血。患者术后转入icu行进一步监护治疗。
转出科室：急诊外科；转入科室：重症医学科。
病历摘要：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞328109l，中性粒细胞百分比805，尿素氮1306oll肌酐206uoll，血钾307oll，上腹部ct平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达180hg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。查体：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，urphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
入院诊断：1、消化道穿孔；2、高血压病3级（极高危）；3、脑梗塞；4、精神障碍；5、肾功能不全。
诊疗经过：患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。入院后查急诊心肌酶谱：谷草转氨酶:10iul↓；乳酸脱氢酶:197iul；肌酸激酶:350iul；肌酸激酶b同工酶:230iul；急诊肌钙蛋白i：肌钙蛋白i:0135ngl；排除手术禁忌后急诊行腹腔镜下剖腹探查术，麻醉过程中患者血压较低，最低达5034hg，予以去甲肾上腺素后升至正常，术中见胃窦前壁一约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。手术顺利，术后转入icu进一步治疗。
目前情况患者全麻未醒，气管插管中，心电监护示生命体征平稳，鼻胃管在位通畅，肝下、左右盆底、脾窝引流管在位通畅，小便自导尿管引出。查体：气管插管，生命体征平稳，末梢循环较差，瞳孔对光反射存在，腹平软，伤口敷料清洁干燥，腹部无明显肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及。
目前诊断1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍5、肾功能不全。
转科目的：转入icu进一步监护治疗。
提醒接受科室注意事项1、患者高龄，腹腔感染较重，警惕感染性休克。
2、注意腹腔引流液性状及量。
3、患者既往精神障碍病史，注意沟通。
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转入前病情：79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治。1天前无明显诱因出现上腹痛，持续不缓解。无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻。就诊于江夏区人民医院，查血常规示：白细胞328109l，中性粒细胞百分比805，尿素氮1306oll肌酐206uoll，血钾307oll，上腹部ct平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，为进一步诊治至我院急诊，腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。以“消化道穿孔”收住普外科。急诊腹腔镜下探查腹腔：腹腔内有约300l脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一05戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一10戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。网膜可见多发的结节，未行病理检查。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根。手术时长约2h，术中去甲肾上腺素20-26ug泵入，血压波动于60030-50hg。患者术中输入晶体1000l、胶体500l，尿量50l。
转入原因：胃穿孔，腹腔感染合并感染性休克，病情危重，转入我科进一步抢救治疗。
转入科室的问诊、体检及重要检查结果既往高血压病史7年余，血压最高达180hg，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神分裂症20余年，不规律服用异丙嗪入科。查体：t:36c，p:80次分，r:16次分，bp:14060hg（去甲肾上腺素10ug），spo2:100。患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气模式：siv+vt340l，f15次分，peep5h2o，10h2o监测spo2100。双侧瞳孔等大等圆，直径3，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率80次分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。带右颈内静脉置管、左桡动脉置管、尿管、四根腹腔引流管（右肝下、左侧脾窝及双侧盆腔）。腹部手术切口敷料清洁干燥无渗血，引流管可见少量淡血性液体。入科血气分析示：血气分析组套：ph:7401；p2:328hg；氧分压:3479hg；氧饱和度:999红细胞压积:28；氧合指数:347hg；c:16oll。
转入后诊断：1胃溃疡？胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2ak12级3高血压病3级（极高危）4脑梗塞5精神分裂症。