“我再查一下其他病历文书。”
“刘教授，请具体点指示。”
“手术记录等等。”
“好！”
巡查结束，刘国辉教授向护士要求查一下资料。
病历摘要：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞328109l，中性粒细胞百分比805，尿素氮1306oll肌酐206uoll，血钾307oll，上腹部ct平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达180hg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。查体：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，urphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
手术前诊断：1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍
诊断依据1、患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。2、既往史：高血压病史7年余，血压最高达180hg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，精神障碍病史20余年。3、查体：专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，urphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次分。4、辅助检查：江城市江夏区医院：肌酐206uoll，腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。
病情评估危急
手术指征患者消化道穿孔诊断基本明确，保守治疗无效，术前检查未见明显手术禁忌，有手术指征。
拟行手术名称：腹腔镜下剖腹探查术。
拟行麻醉：全麻。
急诊手术：是。
术前准备：1、相关实验室检查1hb125gl；2血型a型rh阳性无保留血清。
3pt123秒appt214秒；4肝功正常hbsag结果未归；5肾功bun134ollcr233uoll；6其他-。
2、青霉素皮试：否。
3、术前讨论是否进行：否；新、重大、致残手术是否审批：否。
4、手术协议书是否签订：是。
5、具体术前准备：术前已输血0l术中备血红细胞3u，血浆400l。
1、术前禁食水2、术前置胃管3、阿托品05g鲁米那01术前半小时肌注4、术前备3单位红细胞，400l血浆。
……
手术记录。
术前诊断1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；
术中诊断1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；
术后诊断1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；
手术名称：腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术。
麻醉方法：全身麻醉；麻醉医生：熊xx。
手术经过：体位仰卧位；皮肤消毒碘伏。
切口部位：腹部；切口方向：横行；切口长度：1。
引流材料名称：硅胶管数目4；放置部位：肝下、脾窝、左右盆腔。
出血量10l；
患者平卧位，麻醉成功后，术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。
于脐部下方作一横形切口10左右，插入气腹针，确保进入腹腔，气腹机充入2气体，压力控制在12hg左右。由脐部戳孔插入套管，进入腹腔镜，探查腹腔：腹腔内有约300l脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一05戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一10戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。
吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根，自皮肤经戳孔引出。退出操作器械和套管，检查各戳孔无出血，退出腹腔镜，缓慢放出腹腔内气体。各穿刺口予以缝合。手术顺利、麻醉满意，术中出血少，未输血。患者术后转入icu行进一步监护治疗。
……
“医嘱！”
“……”
禁食禁水；
普外科护理常规；
1级护理；
心电监测；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
重症监护；
icu护理常规；
血氧饱和度监测；
保护性约束prn；
保留尿管；
记24小时出入量；
更换尿管prn；
记每小时尿量；
加压给氧加收；
呼吸机辅助呼吸；
氧气吸入；
持续呼吸功能检测；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
禁食；
保留胃管；
胃肠减压；
右侧肝下引流管常规护理；
右侧肝下引流管处换药prn；
左侧脾窝引流管常规护理；
左侧脾窝引流管处换药prn；
右侧盆腔引流管处换药prn；
右侧盆腔引流管常规护理；
左侧盆腔引流管常规护理；
左侧盆腔引流管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
左侧桡动脉置管处换药prn；
左侧桡动脉置管术后护理常规；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
注射用头孢哌酮舒巴坦舒普深15gx1瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
思他宁持续静脉泵入；
耐信持续静脉泵入；
思他宁持续静脉泵入；
09氯化钠注射液大冢袋250l1袋；
碳酸氢钠注射液塑瓶5250lx1瓶；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
脂肪乳氨基酸卡文葡萄萄糖注射液1440lx1袋；
脂溶性维生素注射液维他利匹特10lx1支；
甘油磷酸钠注射液格列福斯10l:216gx1支；
多种微量元素注射液安达美10lx10支盒；
保留胃管；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
持续中心静脉压监测（cvp）；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；