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会诊单3急会诊。
患者因12日入住内分泌科，“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后”由贵科转入icu，目前患者气管插管呼吸机辅助通气。请贵科会诊，协助“甲状腺功能减退危象”治疗，谢谢！申请会诊的目的和要求：指导甲状腺功能减退危象治疗。
请重症科内专家内分泌科专家会诊，病史敬悉。患者近一周前因心源性休克、肺部感染就诊我院急诊，给与临时起搏器植入等抢救处理，后因甲状腺功能减退收入我科，考虑存在甲状腺功能减退危象，入科后给与优甲乐100ug日口服，氢化可的松100g日静滴。近两日血压正常，体温较低（不排除患者恶液质，腋下体温检测不准确），心率50-60次分，今日因喉间痰鸣，氧饱和度不能维持，行血气分析，提示c升高，pa2升高，pao2下降，收人icu。
建议：1、患者高龄，根据患者公斤体重，平均l-t4需要剂量为1ugkgd。且ft3、ft4下降不排除存在低t3综合征因素，考虑患者存在体温低、心率慢，因此考虑目前可维持100ug日。如出现血压、体温等不能维持，可分次给药，酌情加量。加量时需考虑甲状腺素诱发心肌缺血等，注意监测。注意优甲乐给药需空腹，与其他食物、药物相隔半小时以上。
2、患者目前存在肺部感染、乳酸升高等，根据病情，可酌情适当增加氢化可的松用量。
3、此外注意保温、补液、控制感染、去除诱因、维持氧饱和度等治疗，我科随诊。
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会诊单4普会诊。
患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者现心肺复苏术后，病重，为求治疗，请贵科会诊。
请重症科内心内科专家会诊，病史敬悉，患者既往因逸搏心律行心肺复苏，目前心电图提示窦缓，建议完善24小时动态心电图、心脏彩超，维持电解质平衡，我科随诊，谢邀！
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会诊单5普会诊。
病历摘要：患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者痰不易咳出，肺部ct提示感染，为求规范诊治，请贵科会诊。
请重症科内呼吸与危重症专家会诊。病史敬悉，患者目前痰多，咳痰无力，无发热，听诊双肺可闻及明显痰鸣音，复查胸部ct提示双下肺渗出，双侧胸腔积液伴肺膨胀不全，患者长期卧床，咳痰困难，建议：1、加强翻身排背，鼓励患者咳嗽，积极吸痰，肺康复锻炼。2、积极送检痰液培养，动态监测血常规，crp、pct炎症指标，目前给予特治星45gbid抗感染治疗，患者肌酐正常，建议调整为45gtid静滴抗感染治疗。3、给予加用富露施+可必特雾化，口服福多司坦化痰处理。4、患者痰液引流困难，肺部感染容易迁延不愈，告知家属病情。
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患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超引导下右侧颈内静脉三腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，b超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，b超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为5hg。
结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
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10:08，接护士站网报危急值血细胞分析：白细胞计数:049x109l↓；床旁视患者，患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，gcs评分e1vt3，查体：t317c，bp9053hg（去甲肾160，肾上腺素016），hr70-90次分，r19次分，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿音。心律齐，未及杂音，全身中度凹陷性水肿，肌力，肌张力降低。考虑患者白细胞降低与感染加重，感染性休克相关，已调整抗生素为泰能抗感染治疗，监测患者白细胞水平，继观。
21:47，患者入科心率下降至32次分，血压进行性下降，art最低5335hg，指脉氧下降85左右，体温极低，约29c，考虑甲减危象、急性呼衰导致低氧、分布性休克。立即予气管插管，肾上腺素静推、阿托品05g静推、多巴胺30μg、多巴酚丁胺2μgkg持续静脉泵入，22:25患者bp：15799hg，hr：110次分。后停多巴胺泵入，改去甲肾上腺素100-180ug泵入维持血管活性，患者血压仍下降，cvp8，心超示心腔小，收缩力可，予快速补液、输注白蛋白；04:39患者art8453hg，hr：72次分，cvp10hg，考虑患者心脏前负荷较高，基础心功能差，复查心超示收缩减弱，下腔静脉214，加肾上腺素005μgkg强心，患者血压维持在90-10055-60hg，继续观察。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意监测患者灌注指标。
22:12，患者入科时神志浅昏迷，吸氧10l下指脉氧85，心率52次分，考虑患者肺部感染、甲减危象造成急性呼吸衰竭，立即予床旁气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式siv+，vt:470l，fio2:100，f:15，:12h2o，peep：5h2o，22:31患者指脉氧上升至100，治疗有效，抢救成功。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。
01:47，患者病情危重，休克病因不明，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入pio导管术。患者取去枕平卧位，床边b超检查见右股动脉及股静脉伴行，选右侧腹股沟韧带下方20，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入pio导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压10856hg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：hr68bp，ap76hg，cvp10hg，血温296c，监测血流动力学未能显示。
结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
01:55，患者面罩吸氧10l下指脉氧85，心率血压降低，随时有呼吸心跳骤停危险，病情危重，为建立人工气道，进行机械通气支持，故于床边进行气管插管。患者取去枕平卧位，头尽量后仰，丙泊酚麻醉后插入可视电子喉镜，暴露声门，沿口角进入气管插管后立即充气气囊，接呼吸机辅助呼吸，患者氧合逐渐上升，指脉氧100。
结果顺利。术后注意事项：注意气道管理。
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