手术史：有甲状腺切除术后病史，术后存在“甲减”，平素口服“甲状腺素片”。
输血史：否认输血史。
过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。
个人史：居留地：江城；地方病或传染病流行地区接触史：无。
家族史：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。
体格检查：体温364c、脉搏40次分、呼吸16次分、血压9170hg。
一般状况：发育正常；体型正力型（均匀型）；营养中等；意识清晰。
面容及表情：正常；体位：自主体位；步态：正常；配合检查：合作。
心脏：心前区无隆起；心尖搏动位于左侧，第5肋间，锁骨中线内05；强度正常；
心率40次分；心律齐；第一心音正常；第二心音正常；杂音未闻及；心包摩擦音未闻及；血管脉律：脉搏短绌；脉波：正常；周围血管征：阴性。
肌力：5级；肌张力:正常；其他-。
神经反射：浅反射正常；深反射正常；病理反射阴性；脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查结果：心电图（急诊）：窦性心律，高度房室传导阻滞，st-t异常。
入院诊断：1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，心律失常，高度房室传导阻滞，阿-斯发作，心源性休克，心功能iv级；2甲状腺切除术后。
……
首次病程记录。
病例特点：
1、患者许雪影，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院；
2、患者3天前受凉后出现发热，自测体温最高390c，后逐渐出现胸闷、气喘，伴恶心、呕吐，呕吐数次胃内容物，伴剑突下疼痛，进食少，遂至当地医院就诊，测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院，完善肺动脉、主动脉cta及冠脉造影未见明显异常（具体报告未见），患者心源性休克，转u继续监护治疗。
3、无头痛，无视物不清及视物旋转，无晕厥黑矇，无肢体麻木及乏力，无腹泻。
4、为进一步治疗，门诊医生拟诊：“病毒性心肌炎”收治住院。
5、其他补充内容：病程中，患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，精神食纳一般，睡眠可，大小便如常，近期体重未见明显降低。
6、既往史：既往健康状况一般，否认“高血压、糖尿病、慢性支气管炎、慢性胃炎”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，预防接种按计划进行，有甲状腺切除术后病史，否认特殊食物药物过敏史，否认吸烟嗜酒史，否认家族遗传性疾病。
7、体格检查：t363c，p40次分，r16次分，bp9170hg，神清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，双眼对光反射灵敏，眼球无震颤，球结膜无水肿。耳鼻通畅，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心率40次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。四肢无畸形，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：心电图（急诊）：窦性心律，高度房室传导阻滞st-t异常st-t异常。
初步诊断：1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎,心律失常,高度房室传导阻滞,阿-斯发作,心源性休克,心功能iv级2甲状腺切除术后。
诊断依据：1患者许雪影，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院；测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院，完善肺动脉、主动脉cta及冠脉造影未见明显异常（具体报告未见），2既往有甲状腺切除术后病史，3查体：t363c，p40次分，r16次分，bp9170hg，心率40次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4心电图（急诊）：窦性心律，高度房室传导阻滞，st-t异常。
鉴别诊断：1、急性心肌梗死：类似心绞痛，但疼痛程度较重，持续时间较长，大于20，舌下含硝酸甘油，症状缓解不明显。有特异的心电图演变，心肌酶和肌钙蛋白明显升高；2、肺炎及胸膜炎：可有胸闷、胸痛但疼痛在咳嗽、深呼吸时加重，多伴咳嗽、咳痰、发热。4、带状疱疹：常见单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状，胸部皮肤可见相关皮疹可诊断。3、心脏神经官能症：多见于中年女性，可以表现为胸闷、胸痛等症状，持续时间较长，含服硝酸酯类药物无明显改善，如排除器质性心脏病方能诊断。4、冠心病：心肌炎不典型的胸痛，心电图st-t改变、异常q波及心肌酶增高，超声心动图室壁运动减弱等特点应与冠心病鉴别，冠心病有典型的心绞痛病史和心梗病史，有危险因素存在如高血压、糖尿病等，心电图和心肌酶有符合急性心肌梗死的动态改变。5、呼吸系统：气胸，可表现为胸痛、呼吸困难，查体呼吸音低，胸部x线或ct可明确；肺炎及胸膜炎：多伴咳嗽、咳痰、发热，胸部x线或ct可明确。6、返流性食管炎：为胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气。7、x综合征：运动负荷试验阳性，而冠状动脉造影阴性无冠状动脉痉挛。8、冠状动脉痉挛：多在冠状动脉粥样硬化基础上，心电图一过性抬高，冠状动脉激发试验阳性。
病情评估：病危。
诊疗计划：1、嘱患者低盐低脂饮食，绝对卧床休息，给予吸氧、心电监护；
2、完善18导床边心电图、血常规、心梗五联、生化、床边胸片、心脏彩超等辅助检查；
3、予抗血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、调脂、扩冠、改善心肌代谢及补钾对症支持等治疗；
4、患者病情危重，随时有发生恶性心律失常、急性心衰、心源性休克甚至猝死可能，且处于应激状态，有发生上消化道大出血等风险，向患者及家属告知病情。
……
颈内静脉置管术操作记录。
患者姓名：许雪影；性别：女；年龄：49岁；操作地点：急诊u。
操作经过：患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，试穿针在b超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为14h20。
结果：成功。
术后注意事项：注意感染、出血、渗液等。
操作者：刘汉东医生。
……
术后首次病程记录。
患者新冠肺炎，重症病毒性心肌炎三度房室传导阻滞心源性休克急性肝功能衰竭，阿斯发作，在心导管室行临时起搏器置入术。患者平卧手术台，碘伏常规消毒两侧腹股沟区，铺无菌巾。15利多卡因局麻下行右股静脉穿刺，置6f鞘管，送入右心室临时起搏电极至右室心尖部，并以5v，80bp起搏，监护器显示起搏功能良好，测试起搏阈值＜1v，设定起搏频率60bp保护，固定电极。局部包扎，注意局部穿刺点出血情况，右下肢制动。
……
转出记录。
转出科室：急诊u，转入科室：icu。
病历摘要：1患者许雪影，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院；测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院。2既往有甲状腺切除术后病史，3查体：t363c，p40次分，r16次分，bp78hg，心率40次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4心电图（急诊）：窦性心律，高度房室传导阻滞st-t异常st-t异常。
入院诊断：1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，心律失常，高度房室传导阻滞，阿-斯发作，心源性休克，心功能iv级；2急性肝功能衰竭；3甲状腺切除术后，甲状腺功能减退症。
诊疗经过：入院后，查组套心梗定量测定b型钠尿肽（bnp）测定血浆d-二聚体测定d-dier：d二聚体:3780ugl；肌红蛋白:421ngl；肌酸激酶b同工酶:458ngl；肌钙蛋白i:182ngl；bnp:690pgl；生化全套：总蛋白:545gl↓；白蛋白:334gl↓；前白蛋白:010gl↓；总胆汁酸:404uoll；总胆红素:223uoll；直接胆红素:107uoll；谷丙转氨酶:2151iul；谷草转氨酶:3617iul；碱性磷酸酶:306iul；γ-谷氨酰转肽酶:231iul；乳酸脱氢酶:4178iul；胆碱脂酶:4891iul↓；肌酸激酶:1328iul组套血气分析组套：p2:219hg↓；氧分压（测定）:441hg↓；氧饱和度（测量）:755；碳酸氢根浓度:122oll↓；钠离子:1349oll↓；氯离子:1064oll；钙离子:104oll↓；镁离子:068oll；葡萄糖:792oll；c:85oll；尿素:oll；p2tc:210hg↓；氧分压（体温）:411hg↓；
肺动脉+主动脉全程cta成像示：1、左肺动脉主干增宽，起始段窄；考虑肺动脉高压，下腔静脉提前显影；2、右侧副肾动脉，余主动脉全程无明显异常；3、左肺散在渗出；右肺多发小结节；4、心包、纵隔及两侧胸腔积液；5、两侧结肠膀胱少量积液；6、甲状腺左叶腺瘤可能，甲状腺右叶未显，请结合病史；胰腺改变，请结合临床，必要时进一步检查。请结合临床、随诊。给予急诊冠状动脉造影术：“未见显著冠状动脉狭窄”。患者入院后，反复发作严重心动过缓，阿斯综合症。征得家属同意后，给予临时心脏起搏器植入术。请重症医学科会诊，鉴于患者病情危重，转重症医学科进一步诊治。
目前情况：患者目前仍感有胸闷、气短，无胸痛，精神胃纳不佳。查体：t363c，p60次分，r17次分，bp10768hg，心率60次分（起搏心律），律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音双下肢无浮肿。
目前诊断：1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，心律失常，高度房室传导阻滞，阿-斯发作，心源性休克，心功能iv级；2急性肝功能衰竭；3甲状腺切除术后，甲状腺功能减退症。
转科目的：进一步诊治。
提醒接受科室注意事项：1、患者目前考虑存在新冠肺炎，重症病毒性心肌炎可能，有病情进一步进展，引起泵衰竭可能。2、患者冠状动脉无严重狭窄，可暂不予抗血小板治疗。
……
病历摘要：患者许雪影，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院。患者3天前受凉后出现发热，自测体温最高390c，后逐渐出现胸闷、气喘，伴恶心、呕吐，呕吐数次胃内容物，伴剑突下疼痛，进食少，遂至当地医院就诊，测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院，完善肺动脉、主动脉cta及冠脉造影未见明显异常（具体报告未见），患者心源性休克，转u继续监护治疗。目前心电图提示三度房室传导阻滞，有阿斯发作，予异丙肾泵入后有频发室性早搏。
手术前诊断：新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，三度房室传导阻滞，心源性休克，急性肝功能衰竭。
诊断依据：患者，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院；测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院，完善肺动脉、主动脉cta及冠脉造影未见明显异常（具体报告未见），2既往有甲状腺切除术后病史，3查体：t363c，p40次分，r16次分，bp78hg，心率40次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4、心电图提示三度房室传导阻滞，心肌酶升高明显。
病情评估：病危。
手术指征：三度房室传导阻滞，心肌酶升高明显。
拟行手术名称：临时起搏器植入术；拟行麻醉：局麻；急诊手术：是。
术前准备1、相关实验室检查：hb108gl……
手术审批意见。
开始时间10:00；结束时间10:20；全程时间20分钟。
术前诊断：新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，三度房室传导阻滞，心源性休克，急性肝功能衰竭；
术中诊断：新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，三度房室传导阻滞，心源性休克，急性肝功能衰竭；
手术名称：临时起搏器植入术。
手术者：袁奋；助手付；护士焦。
麻醉方法：局麻；麻醉医生：袁奋。
手术经过：体位平卧位；皮肤消毒：碘伏常规消毒两侧腹股沟区。
今日在心导管室行临时起搏器置入术。患者平卧手术台，碘伏常规消毒两侧腹股沟区，铺无菌巾。15利多卡因局麻下行右股静脉穿刺，置6f鞘管，送入右心室临时起搏电极至右室心尖部，并以5v，80bp起搏，监护器显示起搏功能良好，测试起搏阈值＜1v，设定起搏频率60bp保护，固定电极。局部包扎，注意局部穿刺点出血情况。
……
饮食指导；
活动指导；
药物指导；
心理指导；
外周留置针通畅正常输液中；
……
通过精心治疗及护理，病人的情况得到了有效控制。
然而，病患家属的配合度不佳，导致了后续的治疗无法继续跟进。
在新冠核酸转阴后，家属强烈要求出院。
在碍于医疗资源等综合情况，重症医学经过讨论，决定同意患者家属的请求。
……
患者因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”以“1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎，心律失常，高度房室传导阻滞，阿-斯发作，心源性休克，心功能iv级；2甲状腺切除术后”收入我院急诊行冠脉造影术，术后返回病房，伤口敷料清洁干燥，桡动脉搏动好,遵医嘱重症监护，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，病危，记录24小时出入量。患者目前存在的护理问题：1、潜在并发症：恶性心律失常心源性休克猝死2、活动无耐力3、有受伤的危险。护理措施：1、嘱患者卧床休息，协助生活护理。2、吸氧，氧流量3l。3、心电监护，严密观察生命体征及病情变化。4、遵医嘱正确用药，观察药物的疗效以及不良反应。5、观察伤口有无出血渗血，皮肤黏膜有无出血现象。6、饮食指导：少食多餐，低盐低脂饮食。7、为患者提供适宜的病房温度和湿度，保持安静，保证患者充足的睡眠。8、做好心理护理，安慰患者避免紧张情绪。9、告知患者穿防滑鞋，已向患者宣教相关安全知识10、加用床栏保护。患者左手上腕带，信息两人核对。向患者讲解佩戴腕带的意义,患者表示理解并配合。
防跌倒评4分；预防措施:“防跌倒”“防坠床”高危标识醒目，告知跌倒坠床风险，并签署《跌倒坠床风险预防告知书》；卧床期间使用床护栏，需暂时下床时需告知责任护士；
aden评18分；预防措施:nrs0分；预防措施:barthel指数总分：35分；协助患者生活护理，padua评分：3分；预防措施:指导患者饮食：控制血脂、血糖；多饮水；卧床期间抬高患者下肢；指导并协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、膝关节伸屈运动）。
……
出院诊断：1新冠肺炎，重症病毒性心肌炎,心律失常,高度房室传导阻滞,阿-斯发作,心源性休克,心功能iv级,临时起搏器植入术后；2急性肝功能衰竭；3甲状腺切除术后，甲状腺功能减退症。
x光片号：1434342xxy；ct号：1455557xxy；ri号：-；病理号：-。
入院时情况：患者许雪影，女性，49岁，因“新冠肺炎，发热胸闷、气喘3天”入院；在当地医院测血压偏低至50hg，查心电图提示：窦性心律，高度房室传导阻滞，v1-v6st段抬高，心肌损伤标记物升高，遂经120转我院。既往有甲状腺切除术、胆囊切除术、子宫切除术病史，入院查体：t363c，p40次分，r16次分，bp7858hg，心率40次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心电图（急诊）：窦性心律，高度房室传导阻滞st-t异常。
住院经过：患者收入急诊u后，反复发作严重心动过缓，阿斯综合症，有血压下降，酸中毒，乳酸进行性升高最高97oll，存在心源性休克。征得家属同意后，给予临时心脏起搏器植入术，加用升压药，患者病情危重，后转我科进一步诊治。患者入科后血压进一步进行性下降，乳酸进行性升高，给予升压、强心、iabp辅助循环，pio及床旁超声监测血流动力学变化，给予更昔洛韦及奥司他韦抗病毒治疗，还原性谷胱甘肽护肝治疗，crrt维持内环境稳定及加强容量管理，气管插管机械通气维持氧合减少氧耗。患者病情进行性恶化，大剂量肾上腺素和去甲肾上腺素、iabp1:1辅助情况下，心功能进一步恶化，血压进行性下降。今晨07:47出现心跳停止，art测不出，spo2测不出，立即予肾上腺素1g反复静推，予胸外心脏按压，07:49心电监护示起搏hr；112次分，art：6826hg,spo2测不出，继续予大剂量升压药物及iabp辅助维持血压，将病人病情危重性及不良预后充分告知患者家属，家属表示理解，签字要求自动出院。
出院时情况:新冠治愈，自动出院，建议继续治疗。
……