再一日，刘国辉教授巡查。
“患者支学朗，入院第3天，病程半月余，apacheii22分，fa评分9分，预计病死率2913，fa评分9分。目前病情仍危重。主要问题：1癫痫持续状态：患者癫痫易反复发作，表现为肢体抖动，神志中昏迷，目前需持续泵入力月西+丙戊酸钠控制抽搐，抽搐原因不明，磁共振提示脑内少许缺血腔梗灶，部分为陈旧性；脑萎缩；副鼻窦炎。神经内科会诊：考虑患者癫痫持续状态（原因待定），建议关注脑脊液病理学结果，必要时送检脑脊液自免脑相关抗体；追问病史，明确发病前有无感冒等病史；完善脑电图检测；根据患者症状调整抗痫药物用量；予营养神经，代谢脑保护等治疗。”
“2肺部感染ards：患者昨日最高体温380c，目前呼吸24次分左右，氧流量5l分，氧饱维持在95-100之间，氧合指数1966，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿罗音。胸片：两肺渗出，右上肺盘状不张，两侧胸膜反应，左侧胸腔积液。”
“3感染性休克：患者血压需持续泵入去甲肾上腺素8ug，各种白介素il6测定化学发光法：白介素6:1421pgl，降钙素原:005ngl，血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:1436x109l中性粒细胞比率:9061。”
“接下来，由刘国辉教授分析患者目前诊断。”
“1、癫痫持续状态；2、肺部感染ards；3、感染性休克。”
“下一步治疗……”
“1、癫痫持续状态患者癫痫易反复发作,继续予以丙戊酸钠、力月西、左乙拉西坦抗癫痫，需完善脑脊液自免脑相关抗体、完善脑电图检测，根据患者症状调整抗痫药物用量。”
“2肺部感染、ards：结合患者气道内分泌物，肺部体征，及胸片检查，肺部感染明确，继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗；注意监测炎症指标及体温变化，完善纤支镜检查及痰培养，待培养结果回报后抗感染转为目标治疗。”
“3感染性休克：继续pio监测评估患者容量。”
“4患者神志中昏迷，较长时间卧床，予肢体气压治疗及低分子肝素预防深静脉血栓形成，适当补充白蛋白调高胶体渗透压。”
“5患者营养支持可选择鼻饲肠内营养液。”
“……”
刘国辉教授的意见被遵照执行。
同时，向家属交代患者病情危重，家属表示理解。
刘国辉教授前脚离开金塔医院，时间转到了下午15:00。
刘汉东正在梳理此前下达的医嘱。
心电监测；
icu护理常规；
大抢救；
机械辅助排痰；
重症监护；
保护性约束prn；
吸痰必要时；
血氧饱和度监测；
病危；
禁食；
胃肠减压；
保留胃管；
气管切开管术后护理常规；
吸痰必要时；
生理盐水5l声门下冲洗；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
氧气吸入；
持续声门下吸引并记24小时量；
灭菌注射用水500lx1瓶；
力月西持续静脉泵入；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
颈内静脉置管术后常规护理；
右颈内静脉置管处换药prn；
持续中心静脉压监测（cvp）；
记24小时出入量；
记每小时尿量；
保留尿管；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
左锁骨下静脉置管术后常规护理；
左锁骨下静脉置管处换药prn；
左乙拉西坦片500gx30片盒；
冰毯持续物理降温；
丙戊酸钠持续静脉泵入；
那屈肝素钙注射液速碧林04l:4100ux1支；
肢体气压治疗；
肠内营养乳剂tpf-d瑞代500lx1袋；
肠内营养乳剂tpf-d瑞代500lx1袋；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
左乙拉西坦片500gx30片盒；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
胰岛素持续静脉泵入；
监测血糖prn；
持续湿化给氧；
丙戊酸钠口服液300lx1瓶；
……
此刻的患者出现氧饱下降至92，咳嗽反射较明显，气道内分泌物较多。
刘汉东给予吸痰，给予加大流量给氧，患者血氧饱和度上升至正常范围。
继续嘱团队和护士加强气道护理，注意患者抽搐情况。
下午16:33，患者病情仍危重，深昏迷。
gcs评分3分。
心率90次分。
bp12075hg（去甲肾上腺素5ug）。
spo296（气切处吸氧5l）。
双侧瞳孔正大等圆，直径约3，对光反射迟钝。
两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，压痛、反跳痛查体不合作。
肠鸣音3次分，肝脾肋下未扪及，肌张力不高，病理反射未引出。
患者目前仍存在感染性休克，与家属反复交代病情后，患者家属要求回家姑息治疗，告知出院途中及院外相关风险后，家属表示理解并签字承担相关风险，予以办理。
“出院诊断……”
“1癫痫持续状态。”
“2重症肺炎ards（中度）。”
“3seis感染性休克。”
“4高血压病3级（很高危）。”
“5ii型糖尿病。”
“患者因‘新冠轻症，四肢抽搐伴意识障碍半月余’入院，患者半月前在电缆厂上班时无明显诱因突发四肢持续性抽搐，共发作4次，间歇期意识不清，伴牙关紧闭、双眼上翻，伴头晕、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无发热寒战、无肢体偏瘫、无大小便失禁。由120急诊入江城市中医院，予安定肌注，急查头颅ct未见明显出血和脑梗塞，拟‘癫痫’收入当地icu……”
“予安定（1gh）、力月西（3gh）、丙戊酸钠（500gtid）、丙泊酚抗癫痫、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。行腰椎穿刺术测脑脊液压力400h2o，颜色清亮，常规生化涂片培养未见明显异常（当地医院报告未见）。14天前患者出现指脉氧下降，最低降至85左右，予气管插管接呼吸机辅助呼吸后患者指脉氧改善。患者在平静状态下仍反复肢体抽搐，加用左乙拉西坦500gq12h、鲁米那01gq4h抗癫痫，后抽搐症状较前改善，但在翻身、吸痰等刺激后双下肢仍有局部抽搐，将鲁米那调整至01gq2h，患者肢体抽搐改善，同时出现血压下降，收缩压最低降至80-90hg，去甲肾上腺素剂量最大至20ug，伴心率下降，最低至40-50次分，予阿托品静推。10天前患者行气管切开，予气切处吸氧5l指脉氧维持在95以上。患者住院第2天开始发热，体温38c，5天前体温升高至395c，予更换深静脉导管及尿管后，调整抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染治疗，体温控制在38c左右。2天前患者肝酶升高，谷丙转氨酶至67ul、谷草转氨酶至85ul，予保肝治疗，肾功能方面尿量及肌酐未见明显异常。患者病情危重，为进一步治疗，急诊以‘新冠轻症，癫痫查因，分布性休克’收入我科。”
“住院经过1癫痫持续状态：住院期间患者癫痫间断发作，目前予咪达唑仑+丙戊酸钠控制癫痫；患者神志中昏迷，gcs评分7分（e2v14），双侧瞳孔等大等圆均为3，对光反射迟钝，脑膜刺激症阴性；四肢肌张力不高，肌力检查不配合；病理征未引出；脑脊液生化：氯:1235oll葡萄糖:450oll脑脊液蛋白:3581gl脑脊液常规：无色透明细胞总数:2x106l白细胞数:0x106l红细胞数:2x106l墨汁染色阴性；头颅ri平扫示：脑内少许缺血腔梗灶，部分为陈旧性；脑萎缩；予药物控制癫痫，积极寻找病因；2重症肺炎ards（中度）：经气管切开处吸出黄白粘痰，量中等，经气切处吸氧（4-5l），维持spo298左右，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。血细胞分析：白细胞计数:1382x109l中性粒细胞比率:863超敏c反应蛋白:114gl降钙素原:＜005ngl胸部ct平扫示：两肺炎症，两下肺为著，部分实变；予哌拉西林他唑巴坦抗感染、纤支镜吸痰、加强气道管理等治疗；3seis感染性休克：去甲肾上腺素5-10ug，维持bp12060hg左右，cvp5-10hg,动态监测血流动力学指标,维持器官灌注4其他:予肠内营养、dvt预防、维持水电解质平衡等对症治疗；现患者家属要求回当地医院继续治疗，告知转院途中及院外相关风险后，家属表示理解并签字承担相关风险，予以办理。”
出院时情况：未愈，自动出院，其他。
“t370c，p90次分，r19次分，bp12075hg（去甲肾上腺素5ug），spo296（气切处吸氧5l）。神志深昏迷，gcs评分3分，巩膜无黄染，球结膜水肿，双侧瞳孔正大等圆，直径约3，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心率90次分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，压痛、反跳痛查体不合作，肠鸣音3次分，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。四肢肌力查体不合作，肌张力不高，病理反射未引出，四肢及阴囊水肿。”
“出院医嘱：1继续住院治疗；2癫痫持续状态联合咪达唑仑、丙戊酸钠及左乙拉西坦抗癫痫，监测患者抽搐发作的次数及频率，动态监测丙戊酸钠血药浓度，必要时调整抗癫痫方案；2重症肺炎ards（中度）注意气道管理，寻找病原学证据，必要时调整抗生素方案；监测氧合情况；3seis感染性休克保证器官灌注，监测灌注指标；4其他：控制患者血压及血糖，加强肠内营养及dvt预防。”
……