“病情复杂。”
“患者血流动力学不稳定。”
“为监测血流动力学变化，需要床边行经左股动脉置入pio导管术。”
“马上配合。”
患者取去枕平卧位，床边b超检查见左股动脉及股静脉伴行，选左侧腹股沟韧带下方20，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入pio导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压9821hg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：hr99bp，ap52hg，cvp9hg，532l，ci448l2，sv537l，svi366l2，svri950dyns2-5，itbi829l2，evllkg，监测氧代谢指标：pha7272，hb66gdl，sao2991，pao21459hg，cao2921ldl，do2429ldl，phv7229，svo2852，pvo2612hg，cvo2773ldl，vo2668l2，c27oll，o2ext162。
结果成功。术后注意事项：注意穿刺点有无渗血、防止脱管。
操作者：刘汉东。
09:30，接检验科危急值报告血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:048x109l；已予以抗生素应用及重组人粒细胞集落刺激因子应用，继续监测血常规。
11:10，接检验科危急值报告血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:044x109l；已予以抗生素应用及重组人粒细胞集落刺激因子应用，继续监测血常规。
……
患者入科第7天，术后第6天，刘国辉教授例行巡查，病情加重，主要问题如下：
1胃穿孔弥漫性腹膜炎seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰382c，镇静、镇痛，腹部略膨隆，腹软，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音未闻及，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体240l、80l、105l、310l，去甲肾上腺素20-70ug，肾上腺素005-003ugkg泵入下，bp：90050-65hg，白细胞计数:白细胞计数:044x109l；中性粒细胞比率:2504；降钙素原:901ngl；c:08oll；scvo2：779，gap:47hg，氧合指数:194hg，继续替加环素、泰能抗感染治疗。
2aki2级：24小时尿量2433l，平衡3410l，尿素:399oll；肌酐:285uoll；
3粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:018x109l；
主任医师查房示患者目前主要问题：1胃穿孔弥漫性腹膜炎腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者夜间病情较前加重，需大量补液及提高血管活性药物维持血压，今日行腹部增强ct检查，同时注意检查心肌酶谱，心电图动态变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素抗感染治疗，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2aki2级：夜间无尿，评估容量状态，必要时行crrt治疗。
12:59，患者血压降至8935hg，心率125次分，脉氧97，cvp14hg，快速补液试验有容量反应性，患者系感染性休克，继续予以补液，并将去甲肾上腺素由80ug上调至90ug，患者血压逐渐升至11434hg，心率112次分，脉氧96。注意事项：关注血压、灌注指标，维持氧合。
……
镇静、镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体：t:382c，p:121次分，r:26次分，bp:11254hg（去甲肾上腺素90ug，肾上腺素003ugkg），spo2:96，双侧瞳孔等大等圆，直径3，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹膨隆，腹软，肠鸣音未闻及。肝下、脾窝、左右盆腔引流管在位，畅，引流出少量淡黄色液体。出院诊断：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2ak12级3粒细胞缺乏症：高血压病43级（极高危）5脑梗塞6精神分裂症，患者现呼吸循环不稳，病情极其危重，家属要求放弃治疗，自动出院，告知家属出院后患者病情可能出现反复甚至加重，随时可能呼吸心跳骤停，家属表示理解，愿意承担出院后一切责任与风险，我科予以办理，患者出院后需监测患者血压、血氧变化，建议外院继续治疗。
入院诊断：1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍5、肾功能不全；
手术名称：腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术。
出院诊断：1新冠轻症治愈，胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2ak12级3粒细胞缺乏症4高血压病3级（极高危）5脑梗塞6精神分裂症。
x光片号：1597942xlx；ct号1597942xlx；ri号1597942xlx；。
入院时情况：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，今晨患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，上腹部ct平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院，入院时查体：t37c，p78次分，r18次分，bp16668hg，神志清，发育正常，营养较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率78次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：江城市江夏区医院：白细胞328109l，中性粒细胞百分比805，尿素氮1306oll肌酐206uoll，血钾307oll，上腹部ct平扫示：腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？腹腔脂肪密度增高，左肾萎缩。腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。
住院经过：患者入院后急诊腹腔镜下探查腹腔，腹腔内有约300l脓性腹水，大网膜向右上腹聚集，分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根。术中去甲肾上腺素20-26ug泵入，血压波动于60030-50hg。因病情危重遂转icu进一步治疗，入科后主要治疗主要存在以下问题：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：持续腹腔引流，引流液培养示肺炎链球菌，血培养示革兰阳性球菌，先后予以舒普深、替加环素、泰能抗感染治疗，病程中患者循环不稳，去甲肾上腺素（最高至90ug）及肾上腺素（最高至005ugkg）持续静脉泵入维持血压。2ak12级：入科时少尿，予以容量评估及充分液体复苏，尿量逐渐增多，2000-3000ld，肌酐:2395uoll，1号患者休克加重，出现无尿；3粒细胞缺乏症:入科后白细胞进行性下降，予以重组人粒细胞集落刺激因子及调整抗生素应用后无改善，白细胞计数最低至:041x109l；中性粒细胞比率:111；中性粒细胞计数:005x109l；
出院时情况：恶化；伤口愈合：1甲。
镇静、镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体：t:382c，p:121次分，r:26次分，bp:11254hg（去甲肾上腺素90ug，肾上腺素003ugkg），spo2:96，双侧瞳孔等大等圆，直径3，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹膨隆，腹软，肠鸣音未闻及。肝下、脾窝、左右盆腔引流管在位，畅，引流出少量淡黄色液体。
……
“又来了新病人啊。”
“邢振天，男，18岁。”
“好年轻啊！病人还是个学生。”
“主诉：新冠轻症，误服二水合氯化钡中毒6小时。”
现病史：患者于09日20:00新冠轻症，误服二水合氯化钡溶液（浓度不详）约120l后，即出现恶心呕吐，量不详，呕吐物为胃内容物，伴肢体轻度强直、抽搐、大汗淋漓、头晕乏力，21:00由同学及老师送至医院，途中呕吐两次，均为胃内容物。查心电图示中度st段压低，血钾最低21oll，予洗胃、硫酸镁灌肠导泻，中心静脉泵入及外周静滴补钾等处理，考虑患者病情危重，于09凌晨00:30转入我院急诊，急诊查血钾26oll，予洗胃、硫代硫酸镁静推中和钡剂，氯化钾持续泵入（15gh）补钾。我科会诊后拟以“急性钡剂中毒”收入科。病程中患者无胸闷气短，无心慌心悸，无肢体麻木，神志清，精神稍差，未进食，二便正常。近期体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好。
实验室及器械检查结果。血钾:327oll；动脉血气：p2：33hg，po2:1053hg，k+:26oll，c:05oll。
初步诊断：急性钡剂中毒。
“病例特点。”
1、18岁，男性，因“新冠轻症，误服二水合氯化钡中毒6小时”入院。
2、患者于09日20:00新冠轻症，误服二水合氯化钡溶液（浓度不详）约120l后，即出现恶心呕吐，量不详，呕吐物为胃内容物，伴肢体轻度强直、抽搐、大汗淋漓、头晕乏力。
3、患者病程中无胸闷气短，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无肢体麻木。
4、21:00由同学及老师送至医院，途中呕吐两次，均为胃内容物。查心电图示中度st段压低，血钾最低21oll，予洗胃、硫酸镁灌肠导泻，中心静脉泵入及外周静滴补钾等处理，考虑患者病情危重，于09凌晨00:30转入我院急诊，急诊查血钾26oll，予洗胃、硫代硫酸镁静推中和钡剂，氯化钾持续泵入（15gh）补钾。我科会诊后拟以“急性钡剂中毒”收入科。
5、其他补充内容：无
6、既往史：无特殊。
7、体格检查：t365c，p80次分，r16次分，bp11060hg，spo2100，神志清，精神稍差，推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。右侧颈部带入双腔深静脉导管一根，周围无红肿。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，心前区无隆起，心率80次分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力3级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（22:49）血钾:327oll。
（00:33）动脉血气：p2：33hg，po2:1053hg，k+:26oll，c:05oll
初步诊断：急性钡剂中毒
诊断依据：患者明确存在钡剂误服病史，查体四肢肌力3级，实验室检查提示低钾，最低26oll，kcl15gh持续泵入下血钾仍偏低。
鉴别诊断：患者诊断明确，无需鉴别。
病情评估：病情危重。
诊疗计划：1钡离子为强效肌肉毒，中毒严重者表现为进行性肌麻痹，由四肢肌肉向颈肌、舌肌、膈肌、呼吸肌进展，患者现表现为四肢肌肉麻痹，极有可能发展为呼吸肌麻痹，予硫代硫酸钠静推中和毒素，密切监测呼吸频率及血气指标，必要时予气管插管辅助呼吸。2低钾血症：钡剂改变细胞膜通透性，导致低钾血症，密切监测血钾，15gh持续泵入补钾，必要时外周静脉及口服补钾。低钾血症可诱发心律失常，予动态监测心电图变化。
“医嘱！”
“尽快抢救！”
……
重症监护；
保留尿管；
血氧饱和度监测；
心电监测；
记24小时出入量；
记每小时尿量；
右颈内静脉置管术后常规护理；
右颈内静脉置管处换药prn；
持续中心静脉压监测（cvp）；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
病危；